Приложение

Приложение
к приказу Государственного комитета Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и торговле
от 22 октября 2012 г. N 1181

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Государственным комитетом Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и торговле
государственной услуги по выдаче (переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия,
возобновлению действия) лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
от 14 мая 2012 г. N 531

                 Председателю Государственного комитета Псковской области

                    по экономическому развитию, промышленности и торговле

                                   180000, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

     Заявитель: _________________________________________________________

                         (полное и (или) сокращенное наименование

                        и организационно-правовая форма организации)

__________________________________________________________________________

     Место нахождения (юридический адрес): _______________________________

__________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

     ИНН организации _________________________ ОГРН ______________________

     Руководитель организации ____________________________________________

     Адрес электронной почты, телефон, факс ______________________________

__________________________________________________________________________

просит прекратить действие лицензии регистрационный N ________ дата выдачи

"____" ______________ 20____ г. на розничную продажу алкогольной продукции

с "____" ____________ 20____ г.

     Остатки алкогольной продукции __________________________________

                                         имеются /отсутствуют

     Дата подачи заявления "_____" ___________________ 20_____ года

     М.П. _______________________________________________________________

             (подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя организации

           (уполномоченного лица, с указанием наименования и реквизитов

                          управомочивающего документа)

     Заявление принято ____________________________________________________

                       (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документ)".