Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Псковской области от 22 июня 2012 г. N 1184-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс
Псковской области"
(с изменениями от 6 октября 2006 г.,
3 ноября 2011 г., 22 июня 2012 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
(утв. Законом Псковской области от 22 июня 2006 г. N 561-ОЗ)

Выборы депутатов _______________________________________________

                 (наименование законодательного (представительного)

      органа государственной власти субъекта Российской Федерации) 1

                   "__" __________________ года.

                        (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  самовыдвижение  кандидата

в депутаты по _____________________________________________________

                   (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации __________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________________________________________________

                                (дата рождения)

работающего ______________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий,

             если кандидат является депутатом и осуществляет свои

             полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

                  с указанием наименования соответствующего

                           представительного органа)

проживающего ______________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                города, иного населенного пункта, где находится

                              место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                            адрес места жительства, серия  и  номер

                            паспорта   или  документа,  заменяющего

                            паспорт гражданина,  с  указанием  даты

                            его   выдачи,   наименования  или  кода

                            выдавшего  его  органа,  подпись  лица,

                            осуществлявшего сбор подписей,  и  дата

                            ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                 Специальный избирательный счет N _________________

     Примечание. В случае  наличия  у  кандидата,  данные  которого

указываются в подписном листе, неснятой  и  непогашенной  судимости

в подписном листе после  отчества  кандидата  указываются  сведения

о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся

в подписном листе, в заявлении о  согласии  баллотироваться  указал

свою принадлежность к политической партии либо иному  общественному

объединению и свой статус в данной политической партии либо  данном

общественном объединении, сведения об этом указываются в  подписном

листе  после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после

сведений о судимости кандидата.

-----------------------------------------

     1 Текст    подстрочников,   а   также   примечание   и  сноски

в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.