Постановление Администрации Псковской области от 29 декабря 2012 г. N 689 "О порядке подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты на территории Псковской области"

На основании части 3 статьи 25 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" Администрация области постановляет:

1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты на территории Псковской области.

2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора области - Руководителя Аппарата Администрации области Жаворонкова М.К.

3. Настоящее постановление вступает в силу с 01 января 2013 г.

И. п. Губернатора области

М.К. Жаворонков

Положение
о порядке подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
на территории Псковской области
(утв. постановлением Администрации Псковской области от 29 декабря 2012 г.
N 689)

Настоящее Положение о порядке подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты разработано в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение регулирует порядок подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты на территории Псковской области.

1.2. Для целей настоящего Положения используются следующие понятия:

уполномоченная организация Псковской области - юридическое лицо, определенное Администрацией Псковской области, в качестве уполномоченной организации Псковской области по организации предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием универсальной электронной карты (далее - УЭК), в том числе по выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК;

пункт приема-выдачи УЭК - пункт приема заявлений и выдачи УЭК, организованный уполномоченной организацией Псковской области;

заявитель - гражданин Российской Федерации, а также в случаях, предусмотренных федеральными законами, иностранный гражданин либо лицо без гражданства, обратившийся на законных основаниях с заявлением о выдаче УЭК в пункт приема-выдачи УЭК.

Другие термины и понятия используются в том значении, в котором они определены в Федеральном законе от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

2. Прием заявления о выдаче универсальной электронной карты

2.1. Выдача УЭК осуществляется уполномоченной организацией на основании заявления о выдаче УЭК (далее - заявление) по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению.

2.2. Прием заявлений осуществляется уполномоченной организацией Псковской области в пунктах приема-выдачи УЭК на бесплатной основе. Перечень пунктов приема-выдачи УЭК определяется уполномоченной организацией Псковской области.

2.3. Заявление должно быть подписано лично заявителем или его законным представителем в случае получения УЭК несовершеннолетним гражданином, не достигшим возраста 14 лет.

2.4. В помещении пункта приема-выдачи УЭК, где осуществляется прием заявлений, должны быть предусмотрены места для заполнения заявлений, оснащенные письменными принадлежностями, а также информационные стенды с образцами заполнения заявлений.

2.5. Заявитель при обращении за получением УЭК в пункт приема-выдачи УЭК предъявляет документ, удостоверяющий его личность.

2.6. В случае получения УЭК несовершеннолетним гражданином, не достигшим возраста 14 лет, законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий его личность и свидетельство о рождении гражданина, интересы которого он представляет, а также, в случае необходимости, иной документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

2.7. После оформления заявления о выдаче УЭК сотрудник пункта приема-выдачи УЭК в присутствии заявителя или законного представителя проводит формально-логическую проверку правильности и полноты заполнения заявления, а также достоверности указанных в заявлении данных.

В случае наличия формально-логических ошибок в заявлении, а также обнаружения недостоверности данных, указанных в заявлении, до сведения заявителя доводится информация о допущенных при оформлении заявления нарушениях. После устранения нарушений заявитель вправе повторно представить заполненное заявление сотруднику пункта приема-выдачи УЭК. Исправления в оформленном заявлении не допускаются.

2.8. После приема заявления сотрудник пункта приема-выдачи УЭК выдает заявителю или его законному представителю расписку-уведомление по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению.

2.9. Заявителю может быть отказано в приеме заявления о выдаче УЭК в случае наличия у заявителя ранее полученной УЭК.

2.10. При приеме и обработке заявления о выдаче УЭК пункта приема-выдачи УЭК обеспечивает соблюдение законодательства в области защиты информации и обработки персональных данных.

2.11. В случае несогласия гражданина с решением об отказе в приеме заявления о выдаче УЭК, принятым уполномоченной организацией, он вправе обжаловать такое решение в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 1
к Положению о порядке подачи заявления
о выдаче универсальной электронной карты
на территории Псковской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче универсальной электронной карты (форма)

     В   уполномоченную   организацию   Псковской   области /-----------\

___________________________________________________________ | место для |

___________________________________________________________ |фотографии |

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)               |           |

___________________________________________________________ |           |

___________________________________________________________ |           |

___________________________________________________________ \-----------/

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

_________________________________________________________________________

    (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания ___________________________________

                                       (индекс, страна, республика/край/

_________________________________________________________________________

                область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

               (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7.   Сведения   о   гражданстве  заявителя  (гражданство  Российской

Федерации,   гражданство  (подданство)  другого  государства,  отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия ________ N _______________ выдан "____" ____________ года _________

_________________________________________________________________________

                                      (кем выдан)

     9. Страховой   номер   индивидуального   лицевого    счета   (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________________

     10.  Выбранный  банк   (из   числа   банков,   заключивших   договор

с федеральной уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________

_________________________________________________________________________

     11. Код отделения выбранного банка  (из  числа  банков,  заключивших

договор с ФУО) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________

     13. Электронная почта (при наличии) ________________________________

     14. Полис  обязательного  медицинского  страхования  (ОМС)  N   (при

наличии) ________________________________________________________________

     15. Наименование   страховой  медицинской  организации  (из  реестра

страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _____________

_________________________________________________________________________

     16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков) __________________________________________________

     17. Сведения  о  наличии  права  заявителя  на   получение   льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с  законодательством Российской

Федерации** _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

_________________________________________________________________________

            (основание предоставления соответствующей льготы)

     18. Сведения о законном представителе заявителя (при наличии) ______

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических

                       лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

     (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи,

                         кем выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

                  серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                      (регистрации), телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (подпись законного представителя (для физических лиц))

     19. Причина подачи  заявления  о  выдаче  универсальной  электронной

карты:   первичное/изменение  визуальных  (незащищенных)  сведений/взамен

утраченной/в случае окончания срока действия/в случае  подключения  новых

федеральных электронных приложений либо  региональных  или  муниципальных

электронных приложений/невозможность использования вследствие физического

повреждения/иное ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (указать причину)

     Прошу   выдать   мне  универсальную  электронную  карту  гражданина,

предусмотренную   Федеральным  законом  от  27 июля 2010 г. N 210-ФЗ  "Об

организации представления государственных и муниципальных услуг".

     На  получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер   мобильного

телефона _________________________________ согласен (на) ________________

_______________ и/или информирование по электронной почте согласен (а)/не

согласен (на) ___________________________________________________________

     Прошу Пенсионный фонд Российской  Федерации  открыть  индивидуальный

лицевой    счет   в   системе   обязательного   пенсионного   страхования

(при отсутствии СНИЛС) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован (а) и согласен (на)  с  тем,  что  указанные  мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его  данные

и   (или)  данные,   формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки   персональных   данных,   участвующих   в    выпуске,   выдаче

и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского)

электронного   приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью

предоставления     пользователю     универсальной    электронной    карты

государственных, муниципальных и иных услуг, их учета   в  информационной

системе   федеральной   уполномоченной   организации   и   уполномоченной

организации  Псковской  области,  а  также  персонализации  универсальной

электронной карты центром  персонализации,  определенным  в  соответствии

с постановлением Правительства Российской  Федерации от 25 апреля 2011 г.

N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты".

     Персональные данные обрабатываются посредством  следующих  действий:

сбор;    систематизация;  накопление;  хранение;  уточнение  (обновление,

изменение); использование; передача информации для  обеспечения  выпуска,

выдачи и  обслуживания  универсальной  электронной  карты  и  электронных

приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

     С    условиями   обработки    персональных   данных   ознакомлен (а)

и согласен (на). Мое согласие на обработку персональных  данных  дано  во

исполнение пункта  1  статьи  6  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого

распоряжения, сделанного  мной  в  письменной  форме  для  уполномоченной

организации    Псковской    области    по    организации   предоставления

государственных и  муниципальных  услуг  с  использованием  универсальной

электронной карты и представленного  по  месту  оформления  универсальной

электронной карты.

     Достоверность указанных  сведений  подтверждаю.  Мне  известно,  что

заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  о  себе  в  заявлении  о  выдаче

универсальной электронной карты, могут  повлечь отказ  в  отношении  меня

в оформлении универсальной электронной карты.

     С   правилами   использования   универсальной   электронной    карты

ознакомлен (а) и обязуюсь их соблюдать.

     Изготовленную универсальную  электронную  карту  на  мое  имя  прошу

направить по следующему адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных

                               электронных карт)

                                                      личная подпись

                                                   /--------------------\

                                                   |                    |

     Дата заполнения ________________              \--------------------/

     Заполняется лицом, принявшим заявление

     Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________________

     Должность __________________________________________________________

     Дата приема заявления ______________________________________________

     Код пункта приема заявления _______________________ М.П.

     Серия заявления ___________________________________

     Номер заявления ___________________________________

     Штрих-код _________________________________________

     /--------\   (подпись лица, принявшего заявление)

     |        |

     \--------/

     * За исключением размещения фотографий лиц, не  достигших  6-летнего

возраста.

     ** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2

части  1  статьи  7  Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2
к Положению о порядке подачи заявления
о выдаче универсальной электронной карты
на территории Псковской области

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (форма)
к заявлению N ____________________ от ___________________
о выдаче универсальной электронной карты

Заполняется лицом, принимающим заявление на изготовление УЭК
Фамилия, имя, отчество заявителя
Адрес места регистрации заявителя согласно заявлению
Фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника
Подпись ответственного сотрудника, принявшего заявление
Наименование и контакты выбранного пункта выдачи УЭК
Предполагаемая дата выдачи УЭК
Номер изготовленной УЭК
Заполняется гражданином, получившим УЭК
Подпись гражданина в получении УЭК
Дата получения УЭК