Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
от 12.09.2014 N 2167

                             РАЗРЕШЕНИЕ

        НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Регистрационный номер ___________________   от "__" "__________" 20___ г.

Адрес (место) установки рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ТИП РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

_________________________________________________________________________

                            СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ

                                  Фото

                          рекламной конструкции

                          (компьютерный монтаж)

Наименование Заявителя __________________________________________________

Юридический адрес Заявителя _____________________________________________

Местонахождение Заявителя _______________________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________

Собственник либо лицо, уполномоченное собственником такого имущества, в том

числе арендатор земельного участка, здания или иного недвижимого имущества,

к которому присоединяется рекламная конструкция

Наименование объекта

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

тел. __________________________

Юридический адрес

_________________________________________________________________________

Местонахождение (при несовпадении с юридическим адресом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________

                   Характеристика рекламной конструкции

1. Технологические характеристики, количество сторон ____________________

_________________________________________________________________________

2. Размер рекламной  конструкции, площадь  информационного поля рекламной

конструкции, общая площадь информационных полей рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         СРОК ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ

Разрешение действует с "___" ______________ по "___" ____________________

Орган, выдавший разрешение

_________________________________________________________________________

Руководитель ______________________________ (______________________)

              М.П.