Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
от 12.09.2014 N 2167

                      Заявление о выдаче разрешения

         на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (паспортные данные для физического лица)

                                  заявитель

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

Свидетельство о регистрации: серия _________________ N __________________

Адрес юридический _______________________________________________________

Адрес почтовый __________________________________________________________

Телефон ____________________________ Факс _______________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Должность руководителя __________________________________________________

Реквизиты банка, наименование ___________________________________________

ИНН банка _________________________ расчетный счет ______________________

к/с ______________________ БИК _____________________ город банка ________

_________________________________________________________________________

                  СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Адрес установки _________________________________________________________

Отдельно стоящая рекламная конструкция __________________________________

Прочие (нетиповые) виды рекламных конструкций ___________________________

Первичное размещение рекламной конструкции ______________________________

Технический паспорт _____________________________________________________

Разрешение ______________________________________________________________

Характеристика подсвета РК ______________________________________________

Размеры информационного поля: Высота _____ Ширина _______ Площадь________

Параметры конструкции: количество сторон: _______

Подпись ____________________________        _____________________________

                   М.П.                               Ф.И.О.