Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 4
к административному регламенту
Государственного комитета Псковской области
по природопользованию и охране окружающей среды
по исполнению государственной функции
по осуществлению государственного
лесного контроля и надзора

Протокол
об административном правонарушении
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 23 октября 2009 г. N 977)

      "___"____________ 20__ г. ___________________________

                                Место составления протокола

      Мною, _____________________________________________________________

(должность,  Ф.И.О.  должностного  лица,  N  и  дата  выдачи   служебного

удостоверения)

_________________________________________________________________________

      в присутствии _____________________________________________________

(Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей и потерпевших -

их Ф.И.О., адреса)

_________________________________________________________________________

в  соответствии   с   требованиями   статей   28.2,   28.3   Кодекса   об

административных правонарушениях Российской Федерации составлен настоящий

протокол о том, что в результате проверки

_________________________________________________________________________

                             (вид проверки)

      обнаружено нарушение ______________________________________________

                       (место, время совершения и событие правонарушения)

      Нарушены

_________________________________________________________________________

(статья(и), пункт(ы) законодательных актов, нормативных правовых актов)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  лице,  в  отношении   которого   возбуждено   дело   об

административном правонарушении

_________________________________________________________________________

(сведения о личности нарушителя(ей):

     1) наименование  юридического  лица,  ведомственная  принадлежность,

банковские реквизиты, адрес;

     2) Ф.И.О. гражданина, место работы; дата и место рождения,  домашний

адрес, документ, удостоверяющий личность;

     3) Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя,  место  жительства  либо

регистрации,   документ,   удостоверяющий   личность,   ИНН,   банковские

реквизиты)

     За совершение указанного  правонарушения  предусмотрено  привлечение

нарушителя к административной ответственности в соответствии

_________________________________________________________________________

(указать статьи, части, пункты законодательных актов)

     Объяснения  лица,  в   отношении   которого   возбуждено   дело   об

административном правонарушении,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________/ _____________________/

    (подпись)       (фамилия, инициалы)

      Иные сведения, необходимые для разрешения дела ____________________

     При  составлении  протокола  лицу,  в  отношении  которого   ведется

производство по делу об административном правонарушении, иным  участникам

разъяснены их права и обязанности,  предусмотренные  Кодексом  Российской

Федерации об административных правонарушениях.

_________________/ _____________________/

    (подпись)       (фамилия, инициалы)

_________________/ _____________________/

    (подпись)       (фамилия, инициалы)

     Рассмотрение материалов по фактам нарушения лесного законодательства

состоится:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(организация, адрес, место, время и дата)

     Запись об отказе лица, в  отношении  которого  возбуждено  дело,  от

участия в рассмотрении административного дела

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________/ _____________________/

    (подпись)        (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(объяснения и замечания лица, в отношении  которого  возбуждено  дело  об

административном правонарушении, по содержанию протокола)

      Подпись должностного лица, составившего протокол

_________________________________________________

      С протоколом ознакомлен, копию протокола получил:

      _________________/ _____________________/ __________

          (подпись)           (фамилия, инициалы) (дата)

      Подписи свидетелей (при необходимости)

_________________________________________________________________________

     Копия протокола отправлена лицу, в отношении которого он  составлен,

по почте (либо иным способом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись должностного лица, составившего протокол, дата)