Приложение 3 к Административному регламенту. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица индивидуального предпринимателя относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 3
к Административному регламенту
Государственного комитета Псковской области
по природопользованию и охране окружающей
среды по исполнению государственной
функции по осуществлению государственного
контроля за геологическим изучением,
рациональным использованием и охраной недр

На бланке органа государственного контроля (надзора)

                                    -------------------------------------

                                    -------------------------------------

                                      (наименование органа прокуратуры)

                                    от ----------------------------------

                                       (наименование органа

                                     государственного контроля (надзора),

                                     муниципального контроля с указанием

                                     юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения
внеплановой выездной проверки юридического лица индивидуального
предпринимателя относящихся к субъектам
малого или среднего предпринимательства
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 26 ноября 2009 г. N 1053)

     В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря  2008

года  N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)  и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации.

2008, N 52, ст.6249) просим согласия на проведение  внеплановой  выездной

проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,  в  том

числе  фирменное  наименование,  адрес   (место   нахождения)   постоянно

действующего исполнительного органа  юридического  лица,  государственный

регистрационный номер записи о государственной  регистрации  юридического

лица фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,  место  жительства

индивидуального предпринимателя,  государственный  регистрационный  номер

записи о  государственной  регистрации  индивидуального  предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата

включения   сведений   в   реестр   субъектов   малого    или    среднего

предпринимательства)

     осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_____________________________________________     _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание проведения проверки: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ссылка на положение Федерального закона от  26  декабря  2008  года

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

     Дата начала проведения проверки: "_____" ____________ 20____года

     Время начала проведения проверки: "_____" ____________ 20___ года

     (указывается в случае, если основанием проведения проверки  является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года  N 294-ФЗ

"О защите прав юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении  государственного  контроля  (надзора)   и   муниципального

контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 (копия   распоряжения   или    приказа    руководителя,

                 заместителя   руководителя   органа    государственного

                 контроля (надзора), органа  муниципального   контроля о

                 проведении внеплановой  выездной  проверки.  Документы,

                 содержащие   сведения,   послужившие     основанием для

                 проведения внеплановой проверки)

     ------------------   ---------     --------------------------------

     (наименование        (подпись)         (фамилия, имя, отчество

     должностного лица)                     (в случае, если имеется)

     М.П.

                          Дата и время составления

                          документа:                 ___________________