Приложение 5 к Административному регламенту. Протокол об административном правонарушении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 5
к Административному регламенту
Государственного комитета Псковской области
по природопользованию и охране окружающей
среды по исполнению государственной
функции по осуществлению государственного
контроля за геологическим изучением,
рациональным использованием и охраной недр

Наименование и реквизиты органа государственного контроля (надзора)

Протокол
об административном правонарушении
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 26 ноября 2009 г. N 1053)

      "___" ___________ 20__ г.               ___________________________

                                              Место составления протокола

      Мною, _____________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи служебного

      ___________________________________________________________________

       удостоверения)

      в присутствии _____________________________________________________

              (Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей и

      ___________________________________________________________________

                     потерпевших - их Ф.И.О., адреса)

      в соответствии с  требованиями   статей  28.2,  28.3   Кодекса   об

      административных  правонарушениях  Российской  Федерации  составлен

      настоящий протокол о том, что в результате проверки

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

                                 (вид проверки)

      обнаружено нарушение ______________________________________________

                       (место, время совершения и событие правонарушения)

      Нарушены __________________________________________________________

                  (статья(и), пункт(ы) законодательных актов, нормативных

      ___________________________________________________________________

      правовых актов)

      Сведения  о   лице,   в   отношении  которого  возбуждено  дело  об

      административном правонарушени ____________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

                     (сведения о личности нарушителя(ей):

      1) наименование  юридического лица,  ведомственная  принадлежность,

      банковские реквизиты, адрес;

      2) Ф.И.О. гражданина, место работы; дата и место рождения, домашний

      адрес, документ, удостоверяющий личность;

      3) Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,  место  жительства  либо

      регистрации, документ, удостоверяющий личность,   ИНН,   банковские

      реквизиты)

      За совершение указанного правонарушения  предусмотрено  привлечение

      нарушителя к административной ответственности в соответствии

      ___________________________________________________________________

              (указать статьи, части, пункты законодательных актов)

      Объяснения  лица,  в  отношении   которого   возбуждено   дело   об

      административном правонарушении, __________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      _________________/ _____________________/

         (подпись)         (фамилия, инициалы)

      Иные сведения, необходимые для разрешения дела ____________________

      При  составлении  протокола  лицу,  в  отношении  которого  ведется

      производство  по  делу  об  административном  правонарушении,  иным

      участникам  разъяснены  их  права  и  обязанности,  предусмотренные

      Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

      _________________/ _____________________/

         (подпись)         (фамилия, инициалы)

      _________________/ _____________________/

         (подпись)         (фамилия, инициалы)

      Рассмотрение материалов  по  фактам  нарушения  законодательства  о

      недрах состоится:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

                (организация, адрес, место, время и дата)

     Запись об отказе лица, в отношении  которого  возбуждено  дело,  от

     участия в рассмотрении административного дела _____________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

      _________________/ _____________________/

          (подпись)       (фамилия, инициалы)

      ___________________________________________________________________

      (объяснения и замечания лица, в отношении которого возбуждено дело

        об административном правонарушении, по содержанию протокола)

      Подпись должностного лица, составившего протокол

      _____________________________

      С протоколом ознакомлен, копию протокола получил:

      _________________/ _____________________/

          (подпись)        (фамилия, инициалы)

      Подписи свидетелей (при необходимости)

      ___________________________________________________________________

      Копия протокола отправлена лицу, в отношении которого он составлен,

      по почте (либо иным способом) _____________________________________

     ___________________________________________________________________

         (подпись должностного лица, составившего протокол, дата)