Приложение 4 к Административному регламенту. Акт проверки N ________ соблюдения пользователями недр обязательных требований по геологическому изучению, рациональному использованию и охране недр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 4
к Административному регламенту
Государственного комитета Псковской области
по природопользованию и охране окружающей
среды по исполнению государственной
функции по осуществлению государственного
контроля за геологическим изучением,
рациональным использованием и охраной недр

Наименование и реквизиты органа государственного контроля (надзора)

Акт проверки N ________
соблюдения пользователями недр обязательных требований по геологическому
изучению, рациональному использованию и охране недр
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 26 ноября 2009 г. N 1053)

      ________________________             "_____" _____________ 20___ г.

      (место составления акта)                 (дата составления акта)

      ________________________

      (время составления акта)

      На основании: _____________________________________________________

     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

      ___________________________________________________________________

      отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

      была проведена проверка в отношении: ______________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

      числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и

      (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

      Продолжительность проверки: _______________________________________

      Акт составлен: ____________________________________________________

      (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

      муниципального или органа муниципального (контроля)

      С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

      (заполняется при проведении выездной проверки) ____________________

      (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата,

      время)

      Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

      проведения проверки: ______________________________________________

           (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

      ___________________________________________________________________

      малого или среднего предпринимательства, по основаниям указанным

      в законе)

      Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________

              (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      ___________________________________________________________________

      должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

      случае привлечения к участию ______________________________________

      к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

      ___________________________________________________________________

      имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или

      ___________________________________________________________________

      наименование экспертных организаций)

      При проведении проверки присутствовали: ___________________________

                        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

      ___________________________________________________________________

     должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

         уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

            присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

      В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

     установленных муниципальными правовыми актами: _____________________

      ___________________________________________________________________

        (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

      ___________________________________________________________________

      выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

      начале   осуществления   отдельных    видов    предпринимательской

      деятельности,  обязательным  требованиям  (с  указанием  положений

      (нормативных) правовых актов):  ___________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      выявлены факты невыполнения  предписаний  органов  государственного

      контроля (надзора), органов муниципального  контроля  (с  указанием

      реквизитов выданных предписаний):

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      нарушений не выявлено _____________________________________________

      Запись в Журнал учета проверок юридического  лица,  индивидуального

      предпринимателя,  проводимых  органами  государственного   контроля

      (надзора), органами муниципального  контроля  внесена  (заполняется

      при проведении выездной проверки):

      _______________________   _________________________________________

      (подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его

                                уполномоченного представителя)

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

     предпринимателя,  проводимых  органами   государственного   контроля

     (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется

     при проведении выездной проверки):

      _______________________    ________________________________________

      (подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его

                                  уполномоченного представителя)

      Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

      получил(а): ________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

     ____________________________________________________________________

          руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

     ____________________________________________________________________

     представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

     его уполномоченного представителя)

     "_____" __________ 20___ г.                         ________________

                                                             (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

     (подпись уполномоченного должностного

     лица (лиц), проводившего проверку)