Приложение N 4 к административному регламенту. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица N ________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 4
к административному регламенту
Государственного комитета Псковской
области по природопользованию и
охране окружающей среды по исполнению
государственной функции по
осуществлению государственного
контроля в области охраны окружающей
среды (государственного
экологического контроля)

     Наименование и реквизиты органа государственного контроля (надзора)

     (место составления акта)                    (дата составления акта)

     ________________________

     (время составления акта)

Акт проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица N ________
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 15 декабря 2009 г. N 1104)

     "__" ______________ 20__ г. по адресу: _____________________________

                                              (место проведения проверки)

     На основании приказа (номер, дата, фамилия, имя, отчество, должность

руководителя, заместителя руководителя органа  государственного  контроля

(надзора), издавшего приказ о проведении проверки)

     была проведена проверка в отношении:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,  в  том

числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя и (в

случае,  если  имеется)  отчество  руководителя  и  главного   бухгалтера

юридического лица, юридический  и  фактический  адрес,  ОГРН,  ИНН,  КПП,

ОКАТО, Коды ОКПО, ОКВЭД, банковские реквизиты, сведения о дате  и  номере

выдачи свидетельства налоговой службы  о  государственной  регистрации  и

постановке  на  налоговый   учет   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

     (заполняется при проведении выездной проверки) _____________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

     (заполняется  в  случае  проведения  внеплановой  проверки  субъекта

малого или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность  должностного  лица  (должностных

лиц),  проводившего(их)  проверку;  в  случае  привлечения  к  участию  к

проверке экспертов, экспертных организаций  указываются  фамилии,  имена,

отчества, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного  должностного

лица (должностных лиц)  или  уполномоченного  представителя  юридического

лица,  уполномоченного  представителя  индивидуального   предпринимателя,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения обязательных требований: ________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органа  государственного

контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органом государственного контроля  (надзора),

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________________   _______________________________________

    (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                   представителя)

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органом государственного контроля  (надзора),

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________________   _______________________________________

     (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                   представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или  уполномоченного  представителя  юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     "__" __________ 20__ г. ____________

     (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

     (подпись  уполномоченного  должностного  лица  (лиц),   проводившего

проверку)