Приложение 2 к Административному регламенту. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
Государственного комитета Псковской области
по природопользованию и охране окружающей среды
по исполнению государственной функции по
оформлению, государственной регистрации и выдаче
лицензий на пользование участками недр, содержащими
месторождения общераспространенных полезных ископаемых,
или участками недр местного значения, а также участками
недр местного значения, используемыми для целей
строительства и эксплуатации подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных ископаемых

                                  Руководителю Государственного комитета

                                  Псковской области по природопользованию

                                  и охране окружающей среды

                            от __________________________________________

                               (полные данные о заявителе -

                            _____________________________________________

                             Ф.И.О., должность, наименование предприятия,

                            _____________________________________________

                             почтовый адрес, район)

                            _____________________________________________

Заявление
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по
природопользованию и охране окружающей среды от 24 сентября 2009 г. N 889)

      Полное наименование предприятия-недропользователя: ________________

      ___________________________________________________________________

      Ведомственная принадлежность: _____________________________________

      Адрес: ____________________________________________________________

      Почтовый адрес: ___________________________________________________

      ИНН/КПП ________________________ ОГРН _____________________________

      Расчетный счет _________________________ в ________________________

      БИК банка __________________ Кор. счет ____________________________

      ОКПО __________________________

      Руководитель (владелец) предприятия: ______________________________

      Тел. __________________________

      Прошу (переоформить лицензию, внести изменения в условия лицензии,

продлить срок действия лицензии) ________________________________________

                                          (нужное подчеркнуть)

      срок действия лицензии ПСК ______ ____ на право пользования недрами

сроком на ______ лет с целью добычи

      ___________________________________________________________________

          (наименование полезного ископаемого, название месторождения)

      в _________________________________________________________________

                            (административный район)

      на участке, обозначенном на прилагаемом топоплане (приложение N 1),

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (указать мотивы)

      Пользование недрами обязуюсь осуществлять с соблюдением условий

лицензионного соглашения и требований действующего законодательства.

      Перечень прилагаемых к заявлению документов:

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      "___" ____________ 20 г.   ________________________________________

                                  (печать, Ф.И.О., подпись заявителя, его

                                   законного представителя)