Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации области
от 25.02.2015 N 83

"Приложение N 3
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки
отдельных категорий
граждан, проживающих
в Псковской области

                                            В территориальное управление

                                            или уполномоченное учреждение

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                            паспорт серия _________ N____

                                            выдан _______________________

                                            телефон _____________________

                                Заявление

      о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение и

    доставку твердого топлива при наличии печного отопления (ежегодной

      денежной выплаты на приобретение твердого топлива при наличии

                           печного отопления)

     Прошу  назначить  и выплатить  мне  ежегодную  денежную  выплату  на

приобретение  и доставку твердого  топлива при наличии  печного отопления

(ежегодную денежную выплату на  приобретение твердого топлива при наличии

печного отопления).

     Являюсь  получателем  мер  социальной  поддержки  по оплате  жилья и

коммунальных услуг _____________________________________________________.

                                 (категория льготника)

     Выплату прошу произвести:

     1) через отделение почтовой связи N________________________________;

     2) на счет в банке N___________ в _________________________________.

                                     (наименование банка и его реквизиты)

     О  наступлении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   права  на

ежемесячное  пособие  на оплату  жилого  помещения  и коммунальных услуг,

обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.

     Правильность    предоставленных     мною    сведений    подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.

     Даю согласие на обработку и  использование моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку _______________

_________________________________________________________________________

       (территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение

необходимого   срока,  за  исключением  размещения  их   в  общедоступных

источниках.

     К заявлению прилагается справка жилищно-эксплуатационной организации

о наличии печного отопления ____________________________________________,

                               (номер документа, кем и когда выдан)

а также следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     "____"________________ 20____ г. _________ _________________________

                 (дата)               (подпись)   (расшифровка подписи)

     Заявление  и прилагаемые к нему  согласно перечню документы  приняты

     "____"________________ 20____ г. ___________________________________

                 (дата)            (должность лица, принявшего заявление)

                                      _________ _________________________

                                      (подпись)  (расшифровка подписи)"