Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации области
от 25.02.2015 N 83

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки
отдельных категорий
граждан, проживающих
в Псковской области

                                            В территориальное управление

                                            или уполномоченное учреждение

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                            паспорт серия _________ N____

                                            выдан _______________________

                                            телефон _____________________

                                Заявление

               о назначении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату.

     Являюсь  получателем  мер  социальной  поддержки  по оплате  жилья и

коммунальных услуг _____________________________________________________.

                                 (категория льготника)

     Выплату прошу произвести:

     1) через отделение почтовой связи N________________________________;

     2) на счет в банке N__________ в __________________________________.

                                     (наименование банка и его реквизиты)

     О  наступлении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   права  на

ежемесячную  денежную  выплату, обязуюсь  сообщить  не позднее  месячного

срока.

     Правильность    предоставленных     мною    сведений    подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

     В целях реализации моих прав на государственную поддержку __________

_________________________________________________________________________

       (территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение

необходимого  срока,   за  исключением  размещения   их  в  общедоступных

источниках.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     "____"________________ 20____ г. _________ _________________________

                 (дата)               (подпись)   (расшифровка подписи)

     Заявление  и прилагаемые к нему  согласно перечню документы  приняты

     "____"________________ 20____ г. ___________________________________

                 (дата)            (должность лица, принявшего заявление)

                                      _________ _________________________

                                      (подпись)  (расшифровка подписи)"