Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации области
от 25.02.2015 N 83

"Приложение N 2
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки
отдельных категорий
граждан, проживающих
в Псковской области

                                            В территориальное управление

                                            или уполномоченное учреждение

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                            паспорт серия _________ N____

                                            выдан _______________________

                                            телефон _____________________

                             Заявление

       о предоставлении ежемесячного пособия на оплату жилого

                 помещения и коммунальных услуг

     Прошу предоставить мне ежемесячное пособие на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг на жилое помещение, расположенное по адресу ________

________________________________________________________________________.

     Являюсь  получателем  мер  социальной  поддержки  по оплате  жилья и

коммунальных услуг _____________________________________________________.

                                 (категория льготника)

     Характеристика жилого помещения (отметить (Х) или (V)):

Собственник		Содержание и ремонт		Капитальный ремонт
Наниматель		Содержание и ремонт		Наем
Общая площадь (кв. м)		Количество комнат		Количество зарегистрированных в данном помещении		Количество имеющих право на льготы
Центральное отопление		Газовое отопление		Электрическое отопление		Печное отопление
Природный газ		Газовая колонка		Баллонный газ		Счетчик на газ
Холодное водоснабжение		Горячее водоснабжение		Водоотведение (канализация)		Счетчик на холодную воду
						Счетчик на горячую воду
Электроэнергия		Вывоз мусора		Выгребная канализация		Лифт
						Мусоропровод

     Выплату прошу произвести:

     1) через отделение почтовой связи N________________________________;

     2) на счет в банке N__________ в __________________________________.

                                     (наименование банка и его реквизиты)

     О  наступлении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   права  на

ежемесячное  пособие  на оплату  жилого помещения  и коммунальных  услуг,

обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.

     Правильность    предоставленных     мною    сведений    подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.

     Даю согласие на обработку и  использование моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку _______________

_________________________________________________________________________

       (территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение

необходимого   срока,  за  исключением  размещения  их  в   общедоступных

источниках.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     "____"________________ 20____ г. _________ _________________________

                 (дата)               (подпись)   (расшифровка подписи)

     Заявление  и прилагаемые к нему  согласно перечню документы  приняты

     "____"________________ 20____ г. ___________________________________

                 (дата)            (должность лица, принявшего заявление)

                                      _________ _________________________

                                      (подпись)  (расшифровка подписи)"