Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации области
от 17.06.2015 N 276

"Приложение N 1
к Порядку подачи заявлений
о выдаче разрешений
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси
на территории области

                                          В Государственный комитет

                                          Псковской области по транспорту

                                          Дата __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                       (для юридических лиц)

     Прошу выдать  разрешение на осуществление  деятельности по перевозке

пассажиров и багажа легковым такси на территории Псковской области.

     Полное наименование юридического лица: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Сокращенное наименование юридического лица (при наличии): __________

_________________________________________________________________________

     Фирменное наименование юридического лица (при наличии): ____________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма юридического лица: ___________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица ____________________________________________________________________

     Запись в ЕГРЮЛ: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (дата внесения, адрес места нахождения, организация,

             осуществившая государственную регистрацию)

     ИНН и данные документа о постановке на учет в налоговом органе: ____

_________________________________________________________________________

     Телефон (при наличии) ______________________________________________

     E-mail (при наличии): ______________________________________________

     Примечание: Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного

средства,  которое  предполагается  использовать  для  оказания  услуг по

перевозке пассажиров и багажа легковым  такси, требованиям, установленным

Федеральным законом от 21 апреля 2011 г. N 69-ФЗ  "О внесении изменений в

отдельные   законодательные  акты   Российской   Федерации",  обеспечение

проведения технического осмотра, необходимого технического обслуживания и

ремонта легкового такси, контроля технического  состояния легкового такси

перед  выездом  на  линию,  предрейсового  и  послерейсового  медицинских

осмотров водителей, а также достоверность указанных сведений.

Подпись заявителя: __________________/ _________________________/

                                        (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии печати)"