Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации области
от 26.01.2016 N 24

"Приложение N 2
к Положению о размере, условиях
и порядке предоставления
государственной социальной
помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                                   Начальнику территориального управления

                                   ______________________________________

                                             (района, города)

                                   Главного государственного управления

                                   социальной защиты населения

                                   Псковской области ____________________

                                                      (либо наименование

                                   ______________________________________

                                        уполномоченного учреждения)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                      (адрес места жительства или места

                                                 пребывания)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (паспортные данные: дата выдачи,

                                          кем выдан, серия, номер)

                                   телефон ______________________________

                                Заявление

       об оказании государственной социальной помощи на основании

                         социального контракта

     Прошу оказать мне (моей семье)  государственную социальную помощь на

основе социального контракта.

     Заявляю, что за период с "___"__________ до "___"__________ 20___ г.

общий доход моей семьи, состоящей из ________________ человек (родители и

несовершеннолетние дети)

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства членов семьи

составил:

N п/п	Вид получения дохода	Сумма (руб., коп.) помесячно			Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (с учетом подоходного налога)
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Иные виды полученных доходов

     Все  совершеннолетние  члены   моей  семьи  согласны  на  заключение

социального контракта:

     1. _________________________________     ___________________________

                   (Ф.И.О.)                           (подпись)

     2. _________________________________     ___________________________

                   (Ф.И.О.)                           (подпись)

     3. _________________________________     ___________________________

                   (Ф.И.О.)                           (подпись)

     4. _________________________________     ___________________________

                   (Ф.И.О.)                           (подпись)

     Заявляю,  что  мне  (членам  моей   семьи)  оказана  государственная

социальная  помощь  в  виде  предоставления  набора  социальных  услуг  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  17 июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О

государственной социальной помощи":

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Заявляю, что я  (члены моей семьи)  владеют на праве  собственности

следующим имуществом:

     1. ________________________________________________________________;

        (наименование документа, подтверждающего основание возникновения

                            права собственности)

     2. ________________________________________________________________;

        (наименование документа, подтверждающего основание возникновения

                            права собственности)

     3. ________________________________________________________________;

        (наименование документа, подтверждающего основание возникновения

                            права собственности)

     4. ________________________________________________________________.

        (наименование документа, подтверждающего основание возникновения

                            права собственности)

     Прошу перечислить государственную социальную помощь (выбрать нужное):

     на лицевой счет N_________________, открытый в _____________________

________________________________________________________________________;

         (наименование банка или иной кредитной организации)

     через почтовое отделение связи N___________________________________.

     Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________.

     Правильность     представленных    мною    сведений     подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

     Против  проверки  представленных  мной  сведений  и посещения  семьи

представителями территориального  управления (уполномоченного учреждения)

не возражаю.

     Даю согласие на обработку и  использование моих персональных данных.

В  целях  реализации  моих  прав  на  государственную  социальную  помощь

территориальное управление (уполномоченное учреждение) вправе осуществлять

сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого

срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

     Дата __________________     ________________________________________

                                          (подпись заявителя)

Принято документов ______________ принял ________________________________

                                             (подпись специалиста)"