Постановление Администрации Псковской области от 16 марта 2016 г. N 82 "О порядке осуществления постинтернатного сопровождения выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Псковской области" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Администрации Псковской области от 16 марта 2016 г. N 82
"О порядке осуществления постинтернатного сопровождения выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Псковской области"

С изменениями и дополнениями от:

11 октября 2017 г.

На основании статей 4 и 6 Закона области от 14 октября 2014 г. N 1425-ОЗ "О постинтернатном сопровождении выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Псковской области" Администрация области постановляет:

1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке осуществления постинтернатного сопровождения выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Псковской области.

2. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя Губернатора области Емельянову В.В.

Губернатор области

А.А. Турчак

Положение
о порядке осуществления постинтернатного сопровождения выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Псковской области
(утв. постановлением Администрации области от 16.03.2016 N 82)

С изменениями и дополнениями от:

11 октября 2017 г.

1. Настоящее Положение в соответствии с Законом области от 14 октября 2014 г. N 1425-ОЗ "О постинтернатном сопровождении выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Псковской области" (далее - Закон области о постинтернатном сопровождении) устанавливает порядок осуществления постинтернатного сопровождения детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся на полном государственном обеспечении и закончивших свое пребывание в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - выпускники), на территории Псковской области, а также форму договора о постинтернатном сопровождении и порядок финансирования расходов на выплату ежемесячного денежного вознаграждения постинтернатному сопровождающему.

2. Постинтернатное сопровождение выпускникам устанавливается приказом территориального управления (отдела) Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области (далее - территориальное подразделение органа опеки и попечительства).

3. Постинтернатным сопровождающим может быть гражданин Российской Федерации, зарегистрированный на территории Псковской области органами регистрационного учета и постоянно проживающий на территории области, имеющий образование не ниже уровня среднего общего образования, за исключением лиц, указанных в пункте 3 статьи 5 Закона области о постинтернатном сопровождении.

Разница в возрасте между постинтернатным сопровождающим и выпускником должна быть не менее шестнадцати лет.

4. Гражданин, выразивший желание стать постинтернатным сопровождающим (далее также - заявитель), обращается в территориальное подразделение органа опеки и попечительства по месту проживания на территории Псковской области с заявлением о получении заключения о сопровождении.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия паспорта;

2) копия документа об образовании;

3) копия свидетельства о браке (при наличии);

4) медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам освидетельствования гражданина, выданное в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан";

5) справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие у заявителя судимости или факта уголовного преследования за преступления, предусмотренные абзацами седьмым и восьмым пункта 3 статьи 5 Закона области о постинтернатном сопровождении.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Псковской области от 11 октября 2017 г. N 422 пункт 5 настоящего положения изложен в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2018 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

5. Территориальное подразделение органа опеки и попечительства в течение 5 рабочих дней со дня представления документов, предусмотренных пунктом 4 настоящего Положения:

1) рассматривает представленные документы;

2) самостоятельно в порядке межведомственного информационного взаимодействия запрашивает:

а) в органе государственной регистрации актов гражданского состояния - информацию о государственной регистрации брака заявителя (запрашивается только в случае, если заявитель состоит в браке);

б) в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации - информацию о страховом номере индивидуального лицевого счета лица, обратившегося за пособием на ребенка (запрашивается только в случае отсутствия указанной информации в распоряжении территориального подразделения органа опеки и попечительства);

3) проверяет соответствие (несоответствие) заявителя требованиям статьи 5 Закона области о постинтернатном сопровождении;

4) принимает одно из следующих решений:

а) в случае несоответствия заявителя требованиям статьи 5 Закона области о постинтернатном сопровождении либо отсутствия полного пакета документов, предусмотренных пунктом 4 настоящего Положения, - отказывает заявителю в выдаче заключения о сопровождении.

Отказ в выдаче заключения о сопровождении направляется заявителю течение 3 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения;

б) в случае соответствия заявителя требованиям статьи 5 Закона области о постинтернатном сопровождении, а также при наличии полного пакета документов, предусмотренных пунктом 4 настоящего Положения, - направляет заявителя на психологическое обследование особенностей личности и проводит обследование жилищно-бытовых условий заявителя с целью определения направления постинтернатного сопровождения, наиболее подходящего данному кандидату.

6. По результатам оценки жилищно-бытовых условий заявителя территориальное подразделение органа опеки и попечительства составляет акт обследования жилищно-бытовых условий заявителя (далее - акт обследования). Порядок проведения обследования жилищно-бытовых условий и форма акта обследования утверждается приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области.

Акт обследования подписывается специалистом территориального подразделением органа опеки и попечительства, проводившим обследование, и утверждается руководителем территориального подразделения органа опеки и попечительства, оформляется в одном экземпляре и хранится в территориальном подразделении органа опеки и попечительства.

7. Территориальное подразделение органа опеки и попечительства в течение 15 рабочих дней со дня представления документов, предусмотренных пунктом 4 настоящего Положения, с учетом результатов психологического обследования особенностей личности заявителя и акта обследования выдает заключение о сопровождении с указанием рекомендуемых направлений сопровождения (далее - заключение). Форма заключения утверждается приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области.

8. Заключение оформляется в двух экземплярах, подписывается специалистом территориального подразделением органа опеки и попечительства, проводившим обследование, и утверждается руководителем территориального подразделения органа опеки и попечительства.

Один экземпляр заключения направляется в течение 3 рабочих дней со дня его утверждения заявителю, второй экземпляр хранится в территориальном подразделении органа опеки и попечительства.

9. Заключение действительно в течение одного года со дня его выдачи и является основанием для обращения заявителя в любое территориальное подразделение органа опеки и попечительства с заявлением о постановке его на учет в качестве кандидата, выразившего желание стать постинтернатным сопровождающим.

10. Территориальное подразделение органа опеки и попечительства в течение 3 рабочих дней со дня обращения заявителя о постановке на учет в качестве кандидата, выразившего желание стать постинтернатным сопровождающим, вносит сведения о заявителе в журнал учета граждан, выразивших желание стать постинтернатными сопровождающими.

Форма журнала учета граждан, выразивших желание стать постинтернатными сопровождающими, и форма заявления утверждается приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области.

11. Для установления постинтернатного сопровождения выпускники обращаются с соответствующим заявлением в территориальные подразделения органа опеки и попечительства по месту своего фактического проживания на территории Псковской области.

Форма заявления выпускника для установления постинтернатного сопровождения утверждается приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области.

12. Территориальное подразделение органа опеки и попечительства в течение 10 рабочих дней со дня поступления заявления, указанного в пункте 11 настоящего Положения:

1) осуществляет учет поступивших заявлений выпускников;

2) осуществляет с согласия выпускника подбор постинтернатного сопровождающего из числа граждан, имеющих заключение и состоящих на учете в качестве кандидата, выразившего желание стать постинтернатным сопровождающим, с учетом рекомендуемых в заключении направлений сопровождения;

3) организует знакомство кандидата в постинтернатные сопровождающие с выпускником, нуждающимся в постинтернатном сопровождении;

4) издает приказ о назначении постинтернатного сопровождающего;

5) обеспечивает заключение на срок не более одного года договора о постинтернатном сопровождении по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению.

13. Договор о постинтернатном сопровождении заключается между территориальным подразделением органа опеки и попечительства, выпускником и постинтернатным сопровождающим.

В случае, когда выпускник не достиг совершеннолетия, договор о постинтернатном сопровождении заключается между органом опеки и попечительства, выпускником, действующим с письменного согласия законного представителя, и постинтернатным сопровождающим.

14. Выпускники имеют право вносить свои предложения по изменению плана постинтернатного сопровождения, обращаться в территориальное подразделение органа опеки и попечительства с инициативой о прекращении постинтернатного сопровождения либо о заключении договора с другим постинтернатным сопровождающим.

15. Территориальное подразделение органа опеки и попечительства контролирует осуществление постинтернатным сопровождающим постинтернатного сопровождения выпускника.

В целях осуществления контроля постинтернатный сопровождающий ежемесячно в срок, установленный договором о постинтернатном сопровождении, представляет в территориальное подразделение органа опеки и попечительства акт об оказанных услугах по постинтернатному сопровождению по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению.

Акт об оказанных услугах по постинтернатному сопровождению подписывается территориальным подразделением органа опеки и попечительства, постинтернатным сопровождающим и выпускником.

16. На основании акта об оказанных услугах по постинтернатному сопровождению постинтернатному сопровождающему производится выплата ежемесячного денежного вознаграждения в размере, установленном статьей 6 Закона области о постинтернатном сопровождении.

17. Выплата ежемесячного денежного вознаграждения производится территориальным подразделением органа опеки и попечительства в срок не позднее 30 рабочих дней со дня подписания акта об оказанных услугах по постинтернатному сопровождению путем перечисления на счет постинтернатного сопровождающего, открытый в кредитной организации.

Выплата ежемесячного денежного вознаграждения осуществляется за счет средств областного бюджета.

18. Постинтернатное сопровождение прекращается:

1) по истечении срока, на которое оно было установлено в соответствии с договором о постинтернатном сопровождении;

2) в случае смерти выпускника или постинтернатного сопровождающего;

3) до истечения срока, на которое оно было установлено в соответствии с договором о постинтернатном сопровождении, при наличии следующих оснований:

а) по инициативе постинтернатного сопровождающего или выпускника;

б) по инициативе территориального подразделения органа опеки и попечительства в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей постинтернатным сопровождающим, или в иных случаях, препятствующих исполнению обязанностей постинтернатного сопровождающего;

в) в случае изменения места проживания постинтернатного сопровождающего.

19. Решение о прекращении постинтернатного сопровождения по основаниям, предусмотренным подпунктами 2 и 3 пункта 18 настоящего Положения, оформляется приказом территориального подразделения органа опеки попечительства.

В случаях, предусмотренных подпунктом 3 пункта 18 настоящего Положения, расторгается договор о постинтернатном сопровождении.

20. Выплата ежемесячного денежного вознаграждения постинтернатному сопровождающему прекращается с месяца, следующего за месяцем, в котором прекращено постинтернатное сопровождение.

Приложение N 1
к Положению о порядке
осуществления постинтернатного
сопровождения выпускников
организаций для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, в Псковской области

                              Договор

                  о постинтернатном сопровождении

______________                                "__" _________ 20__ г.

     Территориальное управление (отдел) ___________________ Главного

государственного управления социальной защиты  населения   Псковской

области в лице начальника __________________________________________

_________________, действующие на основании Положения ______________

___________________________________________________________________,

именуемое в дальнейшем "Территориальное подразделение  органа  опеки

и попечительства", гражданин(ка) Российской Федерации ______________

___________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

именуемый(ая)   в   дальнейшем   "Постинтернатный   сопровождающий",

и выпускник организации для детей-сирот и  детей,   оставшихся   без

попечения родителей, _______________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

именуемый в дальнейшем "Выпускник", действующий с согласия законного

представителя _____________________________________________________,

                        (Ф.И.О. законного представителя)

именуемые совместно далее "Стороны", в соответствии   с   Положением

о порядке осуществления постинтернатного сопровождения   выпускников

организаций для детей-сирот и  детей,   оставшихся   без   попечения

родителей,   в  Псковской   области,   утвержденным   постановлением

Администрации области (далее - Положение  о  порядке   осуществления

постинтернатного    сопровождения)   заключили   настоящий   договор

о нижеследующем:

                         1. Предмет договора

     Предметом    настоящего   договора    является    осуществление

Постинтернатным    сопровождающим   постинтернатного   сопровождения

Выпускника в соответствии с планом  постинтернатного   сопровождения

согласно приложению  к   настоящему   Договору   и   под   контролем

территориального подразделения органа опеки и попечительства.

                    2. Права и обязанности Сторон

     2.1. Территориальное      подразделение      органа       опеки

и попечительства обязано:

     2.1.1. осуществлять   организационно-методическое   руководство

постинтернатным сопровождением Выпускника;

     2.1.2. оказывать    помощь   Постинтернатному   сопровождающему

в выполнении  им своих   обязанностей,   предусмотренных   настоящим

договором;

     2.1.3. осуществлять контроль за осуществлением постинтернатного

сопровождения.

     2.2. Территориальное      подразделение       органа      опеки

и попечительства имеет право запрашивать  с соблюдением   требований

законодательства  Российской   Федерации   о   персональных   данных

необходимые   для   осуществления   постинтернатного   сопровождения

Выпускника сведения о нем в организациях для детей-сирот  и   детей,

оставшихся без попечения родителей, в которых он завершил обучение.

     2.3. Постинтернатный сопровождающий обязан:

     2.3.1. осуществлять постинтернатное  сопровождение   Выпускника

в соответствии с планом постинтернатного сопровождения,   являющимся

приложением к настоящему договору;

     2.3.2. безотлагательно      информировать       Территориальное

подразделение органа опеки и попечительства о  возникновении   любых

обстоятельств, препятствующих  исполнению   плана   постинтернатного

сопровождения, а также о ставших ему известными сведениях  об угрозе

здоровью и жизни Выпускника.

     2.4. Постинтернатный сопровождающий имеет право:

     2.4.1. получать в территориальном подразделении   органа  опеки

и попечительства необходимые сведения о Выпускнике;

     2.4.2. взаимодействовать с физическими лицами  и  организациями

в целях исполнения плана сопровождения Выпускника;

     2.4.3. вносить предложения об изменении   плана   сопровождения

Выпускника;

     2.4.4. обращаться в Территориальное подразделение органа  опеки

и попечительства с  инициативой   о   прекращении   постинтернатного

сопровождения  и  расторжении   настоящего   договора   в   случаях,

предусмотренных законодательством области.

     2.5. Выпускник обязан:

     2.5.1. исполнять план постинтернатного сопровождения;

     2.5.2. сообщать Постинтернатному   сопровождающему   о   выезде

за пределы места своего проживания, о возникающих у него   социально

опасных ситуациях,  об изменении   персональных   данных   и  другие

сведения,  необходимые   для   исполнения   плана   постинтернатного

сопровождения;

     2.5.3. добросовестно исполнять  рекомендации   Постинтернатного

сопровождающего.

     2.6. Выпускник имеет право:

     2.6.1. вносить    свои    предложения    об   изменении   плана

постинтернатного сопровождения;

     2.6.2. обращаться в Территориальное подразделение органа  опеки

и попечительства  с инициативой   о   прекращении   постинтернатного

сопровождения и расторжении настоящего договора.

      3. Порядок осуществления контроля за исполнением договора

     В    целях    осуществления     контроля    за   осуществлением

постинтернатного     сопровождения    выпускник   и  Постинтернатный

сопровождающий ежемесячно в срок до ___________________ представляют

в Территориальное подразделение органа опеки  и попечительства   акт

об    оказанных    в    предыдущем    календарном   месяце   услугах

по    постинтернатному   сопровождению   по   форме,   установленной

приложением к Положению о порядке   осуществления   постинтернатного

сопровождения.

     Акт об оказанных услугах  по   постинтернатному   сопровождению

подписывается    Территориальным    подразделением    органа   опеки

и попечительства, Постинтернатным сопровождающим и Выпускником.

         4. Размер и порядок выплаты ежемесячного денежного

           вознаграждения за постинтернатное сопровождение

     4.1. Выплата      ежемесячного     денежного     вознаграждения

за     постинтернатное   сопровождение   Выпускника   осуществляется

на основании акта   об   оказанных   услугах   по   постинтернатному

сопровождению в размере ____________________________________________

___________________________________________________________________.

   (указывается размер, установленный  статьей 5 Закона области

   "О постинтернатном сопровождении выпускников организаций для

     детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

                       в Псковской области")

     4.2. Выплата перечисляется до 30 числа каждого месяца  на  счет

Постинтернатного сопровождающего __________________________________.

                      5. Срок действия договора

     5.1. Настоящий договор заключен на срок до ___________________.

                                              (не более одного года)

     5.2. Срок действия настоящего договора   может   быть   изменен

по   инициативе   Выпускника,   Постинтернатного    сопровождающего,

Территориального подразделения   органа   опеки   и  попечительства,

а также по соглашению Сторон.

                   6. Условия расторжения договора

     Настоящий договор  может   быть   расторгнут   в   соответствии

с пунктом 18  Положения о порядке   осуществления   постинтернатного

сопровождения.

                    7. Заключительные положения

     7.1. Любые изменения и дополнения к настоящему  договору  имеют

силу, если они оформлены в письменном виде, подписаны Сторонами и не

противоречат законодательству.

     7.2. За неисполнение или ненадлежащее выполнение   обязательств

по настоящему договору Стороны несут ответственность  в соответствии

с законодательством.

     Все возникающие в результате досрочного  расторжения   договора

финансовые вопросы решаются по согласию Сторон,  а при возникновении

спора - судом в установленном законом порядке.

     7.3. Настоящий договор составлен в трех экземплярах для  каждой

из Сторон, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу.

                   8. Реквизиты и подписи Сторон

Территориальное подразделение       Постинтернатный сопровождающий:

органа опеки и попечительства:      ________________________________

________________________________                (Ф.И.О.)

Юридический адрес: _____________    Адрес проживания: ______________

________________________________    ________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя)    Паспортные данные: _____________

Подпись: _______________________    Подпись ________________________

"__" __________________ 20__ г.     "__" _________________ 20__ г.

Выпускник ______________________    Законный представитель

                 (Ф.И.О.)           выпускника (в случае, когда

Адрес места проживания: ________    выпускник не достиг

________________________________    совершеннолетия)

Паспортные данные: _____________    ________________________________

________________________________                (Ф.И.О.)

                                    Адрес места проживания: ________

Подпись: _______________________    ________________________________

"___" _________________ 20__ г.     Паспортные данные: _____________

                                    ________________________________

                                    Подпись: _______________________

                                    "___" _________________ 20__ г.

Приложение
к договору
о постинтернатном
сопровождении
от ________ N ___

                                План

                   постинтернатного сопровождения

       I. Общие сведения о выпускнике, в отношении которого

           установлено постинтернатное сопровождение:

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     Дата обращения: _______________________________________________

     Дата рождения: ________________________________________________

     Место проживания, телефон: ____________________________________

     Образование:___________________________________________________

     Семейное положение: ___________________________________________

     Сведения о членах семьи (при наличии) _________________________

     Наименование образовательной организации, в которой  обучается

выпускник (обучался выпускник): ____________________________________

     Дата завершения    обучения   в   образовательной   организации

(в случае завершения обучения) _____________________________________

     Место работы, профессия (должность) (при наличии): ____________

     Средства к существованию: _____________________________________

     Чем занимается в свободное время ______________________________

     С кем общается ________________________________________________

     Вредные привычки ______________________________________________

     Общее состояние здоровья (со слов) ____________________________

     Диспансерный учет _____________________________________________

     Потребности на день обращения:

     1) жилье ______________________________________________________

     2) предметы первой необходимости ______________________________

     3) ____________________________________________________________

           II. Направления постинтернатного сопровождения

     1) оказание содействия выпускнику с целью адаптации в обществе;

     2) оказание содействия выпускнику с целью самореализации;

     3) оказание выпускнику психологической поддержки;

     4) активизация усилий выпускника в решении собственных проблем;

     5) активизация усилий выпускника  в освоении   профессиональных

и бытовых знаний и навыков;

     6) активизация усилий выпускника в получении образования;

     7) активизация усилий выпускника в трудоустройстве;

     8) активизация усилий выпускника организации досуга;

     9) защита и обеспечение прав выпускника на жилое помещение;

     10) обеспечение    физического,   психического,   нравственного

и духовного развития выпускника;

     11) защита прав и интересов выпускника.

                     III. Маршрут сопровождения

N п/п	Направления взаимодействия с организациями, специалистами, родственниками	Мероприятия	Срок проведения мероприятия	Ожидаемый результат проведения мероприятия
1	Социальный работник
2	Психолог
3	Юрист
4	Социальный педагог
5	Образовательная организация, в которой выпускник обучается
6	Место работы выпускника
7	Центр занятости населения
8	Организации здравоохранения (поликлиника, больница, диспансер и другие)
9	Правоохранительные органы (прокуратура, полиция, следственный комитет)
10	Жилищно-коммунальные организации
11	Общественные организации (объединения) и движения, в том числе в сфере молодежной политики
12	Органы опеки и попечительства
13	Кровная семья, родственники
14	Организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которой воспитывался выпускник
15	Иные организации и специалисты

     Основания и дата прекращения постинтернатного сопровождения:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Подписи сторон:

Территориальное подразделение      Постинтернатный сопровождающий

органа опеки и попечительства:

________________________________   _________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя)               (Ф.И.О.)

Подпись: _______________________   Подпись: ________________________

"__" _____________ 20__ г.         "__" _____________ 20__ г.

Выпускник: _____________________   Законный представитель выпускника

                  (Ф.И.О.)         (в случае, когда выпускник

                                   не достиг совершеннолетия)

Подпись: _______________________   _________________________________

"___" ____________ 20__ г.                     (Ф.И.О.)

                                   Подпись: ________________________

                                   "__" _____________ 20__ г.

Приложение N 2
к Положению о порядке
осуществления постинтернатного
сопровождения выпускников
организаций для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, в Псковской области

                                 Акт

       об оказанных услугах по постинтернатному сопровождению

г. Псков                                "___" ______________ 20__ г.

     Мы, нижеподписавшиеся, _______________________ (постинтернатный

сопровождающий), ______________ (выпускник),________________________

   (территориальное подразделение органа опеки и попечительства)

составили настоящий акт о том, что в период ________________________

мероприятия Плана постинтернатного сопровождения от _________ N ____

выполнены:

     в установленные сроки/ с нарушением установленного срока

     в полном объеме / не в полном объеме.

     Ожидаемый от мероприятий результат достигнут / не достигнут.

     Выполнены в срок следующие мероприятия:

     1. ___________________________________________________________;

     2. ___________________________________________________________;

     3. ___________________________________________________________.

     Выполнены с нарушением срока следующие мероприятия:

     1. ___________________________________________________________;

     2. ___________________________________________________________;

     3. ___________________________________________________________.

     Не выполнены следующие мероприятия:

     1. ___________________________________________________________;

     2. ___________________________________________________________;

     3. ___________________________________________________________.

     Заключение: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Подписи сторон:

Территориальное подразделение      Постинтернатный сопровождающий

органа опеки и попечительства:

________________________________   _________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя)               (Ф.И.О.)

Подпись: _______________________   Подпись: ________________________

"__" ______________ 20__ г.        "__" _____________ 20__ г.

Выпускник: _____________________   Законный представитель выпускника

                  (Ф.И.О.)         (в случае, когда выпускник

                                   не достиг совершеннолетия)

Подпись: _______________________   _________________________________

"___" _____________ 20__ г.                    (Ф.И.О.)

                                   Подпись: ________________________

                                   "__" _____________ 20__ г.