Приложение N 4. Заявка на осуществление предварительного отбора участников закупки в целях оказания гуманитарной помощи либо ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного или техногенного характера на право заключения контракта

Приложение N 4
к Положению о порядке
взаимодействия заказчиков
с Администрацией
Пыталовского района

На бланке организации Исх. N, дата

Администрация Пыталовский район (Уполномоченный орган)

Заявка
на осуществление предварительного отбора участников закупки в целях оказания гуманитарной помощи либо ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного или техногенного характера на право заключения контракта
__________________________________________________________________
(наименование предмета контракта)

1.	Наименование, место нахождения, почтовый адрес заказчика
2.	ИНН заказчика
3.	Информация о контрактной службе, контрактном управляющем, ответственных за взаимодействие с Уполномоченным органом, заключение контракта (номера контактного телефона и факса, адрес электронной почты)
4.	Идентификационный код закупки
5.	Код ОКПД
6.	Способ определения поставщика (исполнителя, подрядчика) с обоснованием выбора данного способа
7.	Источник финансирования
8.	Начальная (максимальная) цена контракта
9.	Количество товара
10.	Место доставки товара, являющегося предметом контракта, место выполнения работы или оказания услуги, являющихся предметом контракта
11.	Сроки поставки товара, завершения работы либо график оказания услуг
12.	Размер обеспечения заявок на участие в предварительном отборе, условия банковской гарантии (если такой способ обеспечения заявок применим в соответствии с Федеральным законом от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд")
13.	Размер обеспечения исполнения контракта, положение предоставления такого обеспечения, требования к такому обеспечению, а также информация о банковском сопровождении контракта в соответствии со статьей 35 Федерального закона от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"
14.	Ограничение участия в определении поставщика (подрядчика, исполнителя), установленное в соответствии со статьями 27 и 30 Федерального закона от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"
15.	Требования к участникам предварительного отбора и исчерпывающий перечень документов, которые должны быть представлены участниками предварительного отбора в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 05 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"
16.	Информация о необходимости без предварительной оплаты и (или) с отсрочкой платежа осуществить поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг в возможно короткий срок
17.	Иные сведения, которые, по мнению заказчика, имеют существенное значение при осуществлении закупки

К заявке на осуществление предварительного отбора прилагаются следующие документы:

1) проект контракта;

2) обоснование формирования закупки в случае, если в состав закупки включено два и более наименования товаров, работ, услуг.

Настоящей заявкой заказчик подтверждает наличие лимитов бюджетных обязательств по предмету данного контракта.

Руководитель
		(наименование заказчика)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ года

М.П.

Согласовано.

Главный распорядитель бюджетных средств.

Руководитель
		(наименование главного распорядителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ года