Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Псковской области от 8 мая 2014 г. N 1392-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс
Псковской области"
(с изменениями от 6 октября 2006 г.,
3 ноября 2011 г., 22 июня 2012 г., 8 мая 2014 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
(утв. Законом Псковской области от 22 июня 2006 г. N 561-ОЗ)

   Выборы депутатов _______________________________________________

                    (наименование представительного органа

                    муниципального образования в соответствии

                    с уставом муниципального образования) 1

                   "__" __________________ года.

                        (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________

                                     (самовыдвижение или выдвижение

                                     от избирательного объединения

                                     с указанием наименования

                                     избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ___________________________________________

                     (наименование или номер избирательного округа)

гражданина ____________________ __________________________________,

              (гражданство)            (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________________________________________,

                                 (дата рождения)

работающего ______________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий,

              если кандидат является депутатом и осуществляет свои

              полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

                   с указанием наименования соответствующего

                          представительного органа)

проживающего _____________________________________________________.

                (наименование субъекта Российской Федерации,

                  района, города, иного населенного пункта,

                       где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                            адрес места жительства, серия  и  номер

                            паспорта   или  документа,  заменяющего

                            паспорт гражданина,  с  указанием  даты

                            его   выдачи,   наименования  или  кода

                            выдавшего  его  органа,  подпись  лица,

                            осуществлявшего сбор подписей,  и  дата

                            ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

      Примечание. Если  у  кандидата,  данные  которого указываются

в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе

после   отчества   кандидата   указываются   сведения  о  судимости

кандидата.   Если   кандидат,   сведения   о   котором   содержатся

в подписном листе, в заявлении о  согласии  баллотироваться  указал

свою принадлежность к политической партии либо иному  общественному

объединению и свой статус в данной политической партии  либо данном

общественном объединении, сведения об этом указываются в  подписном

листе  после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после

сведений о судимости кандидата

-----------------------------------------

     3 Текст    подстрочников,   а   также   примечание   и  сноски

в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.