Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Псковской области от 29 мая 2014 г. N 1394-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Псковской области
"Избирательный кодекс
Псковской области"
(с изменениями от 6 октября 2006 г.,
3 ноября 2011 г., 22 июня 2012 г., 8, 29 мая 2014 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
(утв. Законом Псковской области от 22 июня 2006 г. N 561-ОЗ)

                           Подписной лист

        Выборы депутатов ____________________________________________

                   (наименование законодательного (представительного)

                       органа государственной власти субъекта

                                Российской Федерации)(1)

                          "__" _________ 20_____ года

                             (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                         (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                              объединения с указанием наименования

                                    избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ________________________________________________,

                        (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

__________________________________ родившегося __________________________

   (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий;

                если кандидат является депутатом и осуществляет свои

                полномочия на непостоянной основе - сведения об этом

                    с указанием наименования соответствующего

                            представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                            места жительства, серия и номер паспорта или

                             документа, заменяющего паспорт гражданина,

                             с указанием даты его выдачи, наименования

                            или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                  осуществлявшего сбор подписей,

                                        и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                 Специальный избирательный счет N _______

Примечание.  Если у кандидата,  данные  которого  указываются в подписном

листе,  имелась или имеется  судимость, в подписном  листе после отчества

кандидата  указываются  сведения о судимости  кандидата.  Если  кандидат,

сведения о котором  содержатся в подписном  листе, в заявлении о согласии

указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному

объединению  и свой  статус в  данной  политической  партии  либо  данном

общественном объединении, сведения об этом  указываются в подписном листе

после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

     (1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.