Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива при наличии печного отопления (ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления)

Приложение
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан,

проживающих в Псковской области

	В территориальное управление Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области (в уполномоченное учреждение)
	от ____________________________, (Ф.И.О.) проживающего по адресу: ________ ______________________________________________________________. Паспорт: ______________________ (серия, номер) _______________________________. (дата выдачи, кем выдан) Телефон: ______________________ .

Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку
твердого топлива при наличии печного отопления (ежегодной денежной
выплаты на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления)

Прошу назначить и выплатить мне ежегодную денежную выплату на приобретение и доставку

твердого топлива при наличии печного отопления (ежегодную денежную выплату на

приобретение твердого топлива при наличии печного отопления).

Являюсь получателем мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг

_______________________________________________.

(категория льготника)

Выплату прошу произвести:

1) через отделение почтовой связи N ____________, день получения пенсии ______;

2) на лицевой банковский счет N _________________________________

___________________________________________________________________ .

(название банка и его реквизиты)

Прилагаю документ, подтверждающий наличие печного отопления.

" ____" ________________ 20__ г. __________________________

(подпись заявителя)

"_____" ________________ 20__ г.____________________________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)".