Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Администрации Псковской области от 22 апреля 2014 г. N 158 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение
к Положению о порядке
назначения и выплаты
государственного ежемесячного
пособия на ребенка
(с изменениями от 22 апреля 2014 г.)
Территориальное управление
(уполномоченное учреждение)
_____________________________ района Главного
государственного управления социальной защиты
населения Псковской области
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
проживающего (ей) по адресу: ________________,
тел. ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственного ежемесячного пособия на ребенка
В соответствии с Законом Псковской области от 29 декабря 2004 г.
N 394-ОЗ "О государственном ежемесячном пособии на ребенка в Псковской
области" прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка в связи с
рождением ребенка (ФИО ребенка) ________________________________________,
дата рождения ребенка __________________________________________________.
Ранее пособие не назначалось/назначалось (где и когда) _________________.
Заявляю, что за период с "___" __________ до "___" ________ 20__ г. общий
доход моей семьи, состоящей из ___ человек (родители и несовершеннолетние
дети)
Ф.И.О. члена семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
составил:
N |
Вид получения дохода |
Сумма (руб. коп.) помесячно |
Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты |
||
1 |
Доходы, полученные от трудовой деятельности (с учетом подоходного налога) |
|
|
|
|
2 |
Денежное довольствие |
|
|
|
|
3 |
Пенсии, пособия, стипендии, компенсации |
|
|
|
|
4 |
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности |
|
|
|
|
5 |
Полученные алименты |
|
|
|
|
6 |
Иные виды полученных доходов |
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты,
выплаченные в сумме ______________________________________ руб. ___ коп.,
удерживаемые ___________________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,
в чью пользу производятся удержания)
Денежные средства прошу перечислить на мой счет ____________________
в банке ________________________________________________________________.
Обязуюсь сообщать не позднее чем в 3-месячный срок сведения об
изменении доходов и состава семьи.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю прилагаемыми
документами.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
В целях реализации моих прав на государственную поддержку указанный орган
вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение
необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных
источниках.
К заявлению прилагаются следующие документы (перечислить):
1.
2.
Дата ______________ ______________________
(подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления _________________
Дата ___________
Подпись специалиста, принявшего документы _________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.