Приложение N 1. Заявление на захоронение

Информация об изменениях:

Решением Псковской городской Думы от 29 октября 2010 г. N 1480 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку получения согласования
на погребение
(с изменениями от 29 октября 2010 г.)

                         Администратору кладбища  - уполномоченному

                         должностному лицу Управления городского хозяйства

                         Администрации города Пскова_____________________

                         от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя

                         ________________________________________________

                         обязанность, осуществить погребение, место

                         ________________________________________________

                         жительства)

                         Ф.И.О. умершего ________________________________

                         Возраст (полных лет)____________________________

                         Дата смерти ____________________________________

                         Свидетельство о смерти: серия __________________

                         номер ___________ от ___________________________

                         Наименование отдела ЗАГСа_______________________

                         ______________________________________

Заявление на захоронение

     Прошу разрешить захоронение умершего _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                   (указать куда, новое захоронение, на

            свободное место в родственную могилу или в ограду)

     где ранее захоронен  умерший  близкий  родственник  или  умерший(ая)

     супруг(а) в  _______________________________________________________

     году _______________________________________________________________

                    (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

     на участке: сектор N ___  ряд  N  _________  кладбища _____________.

     На могиле имеется___________________________________________________

                             (указать вид надгробия или трафарета)

     с надписью _________________________________________________________

                   (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

     Погребение будет производить _______________________________________

          (полное наименование предприятия, осуществляющего деятельность

     ____________________________________________________________________

           в сфере оказания ритуальных услуг и его юридический адрес)

          За правильность сведений несу ответственность в соответствии  с

действующим законодательством.

          "___" ______________ 200_г.     Личная подпись  _______________

                    ЗАКЛЮЧЕНИЕ АДМИНИСТРАТОРА КЛАДБИЩА

   ____________________________________________________________________

   ____________________________________________________________________

   ____________________________________________________________________

   ____________________________________________________________________

          "___" ______________ 200_г.     Подпись администратора  _____