Приложение N 1. Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года

Приложение N 1
к Порядку проведения
итогового сочинения
(изложения) на территории
Псковской области

Образец заявления
на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года

                                          Руководителю

                                          образовательной организации

                                          _______________________________

                                                 (наименование ОО,

                                          _______________________________

                                          ФИО, должность руководителя ОО)

                                заявление

   /-----------------------------------------------\

Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                       фамилия

   /-----------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                         имя

   /-----------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                       отчество

               /---\ /---\ /-------\

Дата рождения: | | |.| | |.| | | | |

               \---/ \---/ \-------/

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

      /-------\       /-------------------\

Серия | | | | | Номер | | | | | | | | | | |

      \-------/       \-------------------/

     /-\         /-\

Пол: | | мужской | | женский

     \-/         \-/

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

          /-\           /-\

сочинении | | изложении | |

          \-/           \-/

для  получения   допуска   к  государственной   итоговой   аттестации  по

образовательным программам среднего общего образования.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

* Прошу создать  условия для написания итогового  сочинения (изложения) с

учетом  состояния  здоровья, подтверждаемого  (заполняется  участниками с

ограниченными возможностями здоровья, детьми-инвалидами, инвалидами):

_________________________________________________________________________

                    (указать необходимые условия)

                                      /-\                     /-\

Справкой об установлении инвалидности | | Рекомендациями ПМПК | |

                                      \-/                     \-/

Подпись заявителя ____________/_________________________________ (Ф.И.О.)

"____"_______________ 20___ г.

                   /-----------------------------\

Контактный телефон | |(| | | |)| | | |-| | |-| | |

                   \-----------------------------/