Приложение N 2. Образец заявления на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет

Приложение N 2
к Порядку проведения
итогового сочинения
(изложения) на территории
Псковской области

Образец заявления
на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет

                                         Кому ___________________________

                                         ________________________________

                               заявление

   /-----------------------------------------------\

Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                       фамилия

   /-----------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                         имя

   /-----------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-----------------------------------------------/

                       отчество

               /---\ /---\ /-------\

Дата рождения: | | |.| | |.| | | | |

               \---/ \---/ \-------/

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

      /-------\       /-------------------\

Серия | | | | | Номер | | | | | | | | | | |

      \-------/       \-------------------/

     /-\         /-\

Пол: | | мужской | | женский

     \-/         \-/

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом сочинении ____________

_________________________________________________________________________

 (указать дату участия в итоговом сочинении в соответствии с расписанием

                         итогового сочинения)

для использования его результатов при приеме в образовательные организации

высшего образования.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

* Прошу создать  условия для написания итогового сочинения  (изложения) с

учетом  состояния  здоровья, подтверждаемого  (заполняется  участниками с

ограниченными возможностями здоровья, детьми-инвалидами, инвалидами):

_________________________________________________________________________

                    (указать необходимые условия)

                                      /-\                     /-\

Справкой об установлении инвалидности | | Рекомендациями ПМПК | |

                                      \-/                     \-/

Подпись заявителя ____________/_________________________________ (Ф.И.О.)

"____"_______________ 20___ г.

                   /-----------------------------\

Контактный телефон | |(| | | |)| | | |-| | |-| | |

                   \-----------------------------/