Приложение N 1. Заявка для включения в подпрограмму "Благоустройство дворовых территорий многоквартирных домов города Великие Луки муниципальной программы "Формирование современной городской среды муниципального образования "Город Великие Луки" на 2018 - 2022 годы" по ремонту дворовых территорий многоквартирных домов в муниципальном образовании г. Великие Луки

Приложение N 1
К Порядку отбора для включения
в адресный перечень дворовых территорий
многоквартирных домов для включения
в подпрограмму "Благоустройство дворовых
территорий многоквартирных домов города
Великие Луки муниципальной программы
"Формирование современной городской среды
муниципального образования "Город Великие
Луки" на 2018 - 2022 годы"

Заявка
для включения в подпрограмму "Благоустройство дворовых территорий многоквартирных домов города Великие Луки муниципальной программы "Формирование современной городской среды муниципального образования "Город Великие Луки" на 2018 - 2022 годы" по ремонту дворовых территорий многоквартирных домов в муниципальном образовании г. Великие Луки (далее - МКД)

1. Адрес МКД ____________________________________________

2. Год постройки МКД _________________________________________

3. Год последнего ремонта дворовой территории МКД _______________

4. Общая площадь МКД (м2) __________________________________________

5. Общая площадь дворовой территории МКД (м2) __________________

6. Количество жителей, зарегистрированных в МКД (чел.) ____________

7. Количество собственников помещений МКД (чел.) ________________

8. Протокол    голосования   о   включении   дворовой   территории    МКД

в адресный перечень участников муниципальной    программы   (прилагается)

_____________       ____________________  _______________________________

    (дата)          (% принявших участия      (% проголосовавших за

                      в голосовании)      включение в адресный перечень)

9. Уровень оплаты:

     а) за коммунальные услуги (%):                       _______________

в том числе:

газоснабжение (%)                                         _______________

электроснабжение (%)                                      _______________

водоснабжение (%)                                         _______________

теплоснабжение (%)                                        _______________

     б) взносов на капитальный ремонт МКД (%)             _______________

10. Стоимость      предложенного     ремонта      дворовой     территории

МКД (тыс. руб.) ___________________________________

11. Наличие  согласованного с собственниками МКД проекта (схемы)  ремонта

дворовой территории МКД _____________________________

                                  (да/нет)

12. Акт оценки обследования дворовой территории МКД _______________

                                                        (дата)

13. Трудовое участие жителей МКД (кол-во) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уполномоченный