Приложение 4. Акт осмотра состояния дворовой территории многоквартирного дома

Приложение 4
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении
дворовой территории многоквартирного
дома в проект муниципальной программы
"Формирование современной городской
среды муниципального образования
"Город Псков" на 2018 - 2022 год"

                             АКТ

    осмотра состояния дворовой территории многоквартирного дома

Дата составления ________________________________________________________

Наименование объекта ____________________________________________________

Комиссией<*> в составе:

- ______________________________________________________________________;

                     (Ф.И.О. и должность)

- ______________________________________________________________________;

                     (Ф.И.О. и должность)

произведен осмотр дворовой территории многоквартирного дома,

расположенной по адресу: _______________________________________________,

и составлен настоящий акт о нижеследующем:

N п/п	Наименование элемента благоустройства	Ед. изм.	Кол-во	Относится к общему имуществу МКД (да/нет)	Техническое состояние	Примечание
1	2	3	4	5	6	7
1. Общие сведения
1.1	Площадь придомовой территории, всего	м2
	в том числе:
1.1.1.	грунтовое покрытие	м2
1.1.2	твердое покрытие	м2
1.1.3.	зеленая зона (в т.ч. палисадники, клумбы)	м2
2. Элементы озеленения
2.1.	Деревья	шт.
2.2.	Кустарники	шт. или м2
2.3.	Газоны	м2
3. Малые архитектурные формы, элементы благоустройства
3.1.	Детские спортивно-игровые площадки	шт.
	в том числе:
3.1.1.	элементы обустройства (горки, качели, карусели, песочницы, скамейки, корт, турник, тренажеры, урны и т.д.)	шт.
3.2.	Хозяйственные площадки	м2
	в том числе:
3.2.1.	ковровыбивалки	шт.
3.2.2.	сушилки для белья	шт.
3.3.	Площадки для отдыха	м2
	в том числе:
3.3.1.	навесы	шт.
3.3.2.	скамейки	шт.
3.3.3.	беседки	шт.
4. Иные объекты
4.1.	Контейнерные площадки	шт.
4.2.	Урны	шт.
4.3.	Парковки	м2
5. Проезды, включая автомобильные дороги, образующие проезды к территориям, прилегающим к многоквартирному дому
5.1.	Проезды, всего	м2
	из них:
5.1.1.	грунтовое покрытие	м2
5.1.2.	твердое покрытие	м2
	в том числе:
-	внутри дворовые проезды	м2
-	подходы к подъездам	м2
-	тротуары	м2
-	пешеходные дорожки	м2
-	парковки	м2
-	межквартальные проезды, включая автомобильные дороги, образующие проезды к территориям, прилегающим к МКД	м2
6. Наружно