Приложение N 4. Форма заявления о прекращении предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков для
индивидуального жилищного строительства"

    Форма заявления о прекращении предоставления муниципальной услуги

                                    Главе администрации города Мурманска

                                    от _________________________________

                                      фамилия, имя, отчество гражданина,

                                    ____________________________________

                                    ________________________________<*>,

                                    Адрес: _____________________________

                                       адрес места жительства гражданина

                                    ____________________________________

                                         и адрес для корреспонденции

                                    Телефон ____________________________

                               Заявление

   В связи с ___________________________________________________________

                      (кратко излагаются причины отказа)

настоящим  я  отказываюсь от получения  земельного участка с кадастровым

номером ______________________________ для строительства индивидуального

          (указывается при наличии)

жилого дома, расположенного ____________________________________________

                              (предполагаемое место размещения объекта)

на праве _______________________ площадью ______________________________

           испрашиваемое право            обоснование примерного размера

          на земельный участок                 земельного участка

   Прошу вернуть представленные мною для данной цели документы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

   __________                                          _________________

     (дата)                                                  (подпись)

   <*> В  случае  если заявление оформляется представителем заявителя, в

данной графе указываются: фамилия и инициалы представителя, фамилия, имя

и  отчество  заявителя, реквизиты  документа, подтверждающего полномочия

представителя (наименование, дата и номер).