Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков для
индивидуального жилищного строительства"

        Форма заявления о предоставлении земельного участка для

             индивидуального жилищного строительства

                                    Главе администрации города Мурманска

                                    от ________________________ <1>, <2>

                                      фамилия, имя, отчество гражданина

                                    Адрес: _____________________________

                                      адрес места жительства гражданина

                                    ________________________________ <2>

                                    Адрес для корреспонденции: _________

                                    ________________________________ <2>

                                    Телефон ________________________ <4>

                                    e-mail: ________________________ <4>

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу   предоставить   земельный  участок   с   кадастровым   номером

_________________ для строительства объекта индивидуального жилого дома.

(указывается при наличии)

   Предполагаемое место размещения объекта _____________________________

____________________________________________________________________.<2>

   Испрашиваемое право на земельный участок: _______________________.<2>

                              (испрашиваемое право на земельный участок)

   Площадью испрашиваемого земельного участка ______________ (кв. м).<2>

   Обоснование примерного размера земельного участка ___________________

____________________________________________________________________.<2>

  (расчет в соответствии с местными нормативами градостроительного

проектирования муниципального образования город Мурманск, утвержденными

 решением Совета депутатов города Мурманска от 03.12.2012 N 55-750;

строительными нормами и правилами, градостроительной документацией и

             иными нормативными правовыми актами)

   Необходимые виды ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического

обеспечения,  а  также  виды  подключаемых  сетей инженерно-технического

обеспечения ____________________________________________________________

____________________________________________________________________.<3>

   Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки (при наличии

соответствующей информации)<3>:

   - расход холодной воды _____________(куб. м/сутки);

   - расход горячей воды ______________(куб. м/сутки);

   - бытовые стоки ____________________(куб. м/сутки);

   - теплоснабжение ___________________(Гкал/час).

   Подтверждаю    достоверность     представленной     информации.     Я

предупрежден (а) об ответственности за представление ложных или неполных

сведений.  Настоящим  во  исполнение  требований   Федерального   закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие

администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным  подразделениям  на

обработку  моих  персональных   данных,   указанных   в   заявлении.   С

персональными    данными   может   производиться   автоматизированная  и

неавтоматизированная    обработка.   Настоящее   согласие   выдано   без

ограничения  срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие,

предоставив  в  администрацию  города  Мурманска  заявление  в   простой

письменной форме.

   Способ получения сведений (нужное подчеркнуть):

   - лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность;

   - почтовым отправлением с уведомлением.

   Приложение:

   1) __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   2) __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   3) __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________              _______________              _____________________

 (дата)                  (подпись)                 (расшифровка подписи)

   <1> в  случае  если заявление оформляется представителем Заявителя, в

данной  графе  указываются: фамилия и инициалы  представителя, фамилия и

инициалы  Заявителя,  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя (наименование, дата и номер).

   <2> графы обязательные для заполнения.

   <3> графы  заполняются   Заявителем  по  собственной  инициативе  для

запроса    технических    условий    подключения    объекта    к   сетям

инженерно-технического  обеспечения. Отсутствие данных в заявлении будет

расценено  как  отсутствие  необходимости  в подключении объекта к сетям

инженерно-технического обеспечения и соответственно, запроса технических

условий;

   <4> указывается Заявителем по собственной инициативе.