Приложение N 4. Заявление на выдачу свидетельства о выделении социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Кандалакшского района Мурманской области от 31 августа 2015 г. N 1426 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 24 июля 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Правилам
(с изменениями от 18 марта 2014 г., 31 августа 2015 г.)

                                  Главе администрации муниципального

                                  образования Кандалакшский район

                                  от гражданина (-ки)

                                  ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  проживающего (-ей) по адресу:

                                  _______________________________________,

                                  Контактные телефоны ____________________

                                  ________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать мне, ___________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N_________, выданный _________________________________

"___" __________ _____ г., свидетельство о выделении социальной выплаты на

приобретение (строительство) жилого помещения на территории ______________

_________________________________________________________________________.

              (наименование муниципального образования)

    Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N_________, выданный _________________________________

"___" ________ ____ г., проживает по адресу: ____________________________;

дети:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Серия, номер свидетельства о рождении, кем и когда выдано	Проживает по адресу

    Согласен (-на)  на  исключение  меня  из очереди на улучшение жилищных

условий   после   приобретения    (строительства)   жилого   помещения   с

использованием  средств  социальной  выплаты, предоставляемой на основании

свидетельства.

    К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ______________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    С условиями получения и использования  свидетельства ознакомлен (-а) и

обязуюсь их выполнять.

                  ___________________     ________________________________

                       (подпись)              (расшифровка подписи)

     ___________________

          (дата)

    Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ___________________ _____________________________ _______________

        (подпись)           (расшифровка подписи)        (дата)

2) ___________________ _____________________________ _______________

        (подпись)           (расшифровка подписи)        (дата)

3) ___________________ _____________________________ _______________

        (подпись)           (расшифровка подписи)        (дата)