Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
Порядок установления, выплаты
и финансирования ежемесячной доплаты
к трудовой пенсии лицам, замещавшим
муниципальные должности в органах
местного самоуправления муниципального
образования город Мурманск

                        ____________________________________________

                         (наименование должности, инициалы и фамилия

                        ____________________________________________

                        руководителя органа местного самоуправления)

                        ____________________________________________

                                   (должность заявителя)

                        ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        Домашний адрес _____________________________

                        ____________________________________________

                        Телефон ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   В  соответствии  с  законом  Мурманской  области  " Об  отдельных

гарантиях   лицам,  замещающим  муниципальные  должности",  решением

Совета   депутатов   города  Мурманска   " Об   утверждении  Порядка

установления,   выплаты  и  финансирования   ежемесячной  доплаты  к

трудовой  пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в органах

местного  самоуправления  муниципального образования город Мурманск"

прошу    установить   (возобновить   выплату,   приостановить)   мне

ежемесячную   доплату   к  трудовой  пенсии  как  лицу,  замещавшему

муниципальную    должность   в   органах   местного   самоуправления

муниципального образования город Мурманск. (Нужное подчеркнуть.)

   Трудовую пенсию _________________________________________________

                                    (вид пенсии)

   получаю в ______________________________________________________.

      (наименование органа, осуществляющего выплату трудовой пенсии)

   При  поступлении  на  государственную  или  муниципальную службу,

замещении   государственной   или   муниципальной   должности   либо

назначении  мне  иной  пенсии  за выслугу лет, ежемесячной доплаты к

трудовой    пенсии    или   ежемесячного   пожизненного   содержания

(материального  обеспечения)  по  другому  основанию  или от другого

ведомства,  а  также  о  других обстоятельствах, влияющих на выплату

ежемесячной  доплаты,  обязуюсь  в 5-дневный срок сообщить об этом в

уполномоченный орган.

   Даю  согласие  на обработку моих персональных данных, указанных в

данном   заявлении   и   других   документах,   представленных   для

установления (возобновления выплаты, приостановления) ежемесячной

доплаты к трудовой пенсии.

   "__" ___________ 20__ г.               __________________________

                                           (подпись заявителя, ФИО)

   Заявление зарегистрировано:

   "__" ___________ 20__ г.               __________________________

М.П. органа местного самоуправления        (подпись, ФИО, должность

                                          работника, уполномоченного

                                           регистрировать заявления)