Приложение N 3. Форма жалобы о нарушении прав и законных интересов

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление социальной поддержки
по оплате внепланового лечения,
высокотехнологичных операций и
дорогостоящих расходных медицинских
материалов при их выполнении",
утвержденному Постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 18.12.2015 N 1312

                              ФОРМА ЖАЛОБЫ

                                      Главе администрации

                                      ЗАТО г. Североморск

                                      от _________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                      проживающего по адресу: ____

                                      ____________________________

                                      ____________________________

                                      контактный телефон _________

                                      E-mail: ____________________

                                ЖАЛОБА

   Излагается  суть   нарушенных    прав  и  законных   интересов,

противоправного   решения,  действия   (бездействия)  с  указанием

должности,  фамилии,  имени,  отчества должностного лица, решение,

действия  которого  нарушают  права и законные интересы заявителя.

(При необходимости прилагаются копии документов).

Ответ прошу направить по почте:

(почтовый или электронный адрес)

"___" _______ 20 ___ г.  _________________   ___________________

                        (подпись заявителя) (расшифровка подписи)