Приложение 2. Заявление о принятии решения о подготовке документации по планировки территории

Приложение 2
к Порядку

    Главе администрации города Мурманска

    от _________________________________________<3>

     (фамилия, имя, отчество гражданина, членов

              многодетных семей <1>)

    ____________________________________________<2>

    Адрес для корреспонденции: ________________ <3>

    Телефон ____________________________________<5>

    e-mail: ____________________________________<5>

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЯ О ПОДГОТОВКЕ ДОКУМЕНТАЦИИ

                        ПО ПЛАНИРОВКЕ ТЕРРИТОРИИ

    Просим принять  решение  о  подготовке  документации  по  планировке

территории  (проектов  планировки  территории,  в  том   числе  проектов

межевания)  в  целях  дальнейшего  формирования  земельных  участков для

предоставления   многодетным   семьям   под    индивидуальное   жилищное

строительство, расположенной ___________________________________________

____________________________________________________________________<3>,

             (предполагаемое место размещения территории)

ориентировочной площадью ___________________________________________<5>.

    Состав многодетной семьи <1>:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи <3>	Степень родства <3>	Дата рождения <3>	Адрес регистрации члена многодетной семьи по месту жительства <3>
1	2	3	4	5

    Подтверждаю    достоверность     представленной     информации.    Я

предупрежден (а) об ответственности за представление ложных или неполных

сведений. Настоящим во исполнение требований  Федерального   закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных"  даю  (даем)  свое согласие

администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным  подразделениям  на

обработку  моих   персональных   данных,   указанных   в  заявлении.   С

персональными   данными   может   производиться   автоматизированная   и

неавтоматизированная   обработка.   Настоящее   согласие   выдано    без

ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное  согласие,

предоставив   в  администрацию  города  Мурманска  заявление  в  простой

письменной форме <2>.

    Приложение:

    а) копия  паспорта   гражданина   Российской   Федерации   заявителя

(страницы с паспортными данными и регистрацией);

    б) документ,   подтверждающий  полномочия   представителя,  и  копия

документа, удостоверяющего личность   представителя,   в случае   подачи

заявления представителем заявителя;

    в) схема предполагаемого места размещения объекта <4>.

_________         ___________________      _____________________________

  (дата)               (подпись)               (расшифровка подписи)

    <1> Многодетные семьи, соответствующие требованиям Закона Мурманской

области от 31.12.2003 N 462-01-ЗМО "Об  основах регулирования  земельных

отношений в Мурманской области", состоящие на учете в целях  бесплатного

предоставления  в  собственность  земельных  участков,   находящихся   в

муниципальной собственности  города  Мурманска,  и  земельных  участков,

государственная собственность  на которые не разграничена, на территории

муниципального образования город Мурманск.

    <2> в случае если заявление оформляется представителем  заявителя, в

данной графе указываются:  фамилия и  инициалы представителя,  фамилия и

инициалы  заявителя,  реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя (наименование, дата и номер).

    <3> графы обязательные для заполнения.

    <4> предоставляется заявителем по собственной инициативе;

    <5> указывается заявителем по собственной инициативе.