Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 1 апреля 2014 г. N 898 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций"
(с изменениями от 9 августа 2012 г.,
1 апреля 2014 г.)

                                 Председателю комитета градостроительства

                                 и        территориального       развития

                                 администрации     города       Мурманска

                                 от _____________________________________

                                 (для  физических  лиц  и  индивидуальных

                                 предпринимателей - Ф.И.О.;

                                 для   юридических   лиц - полное и (или)

                                 сокращенное   наименование  юридического

                                 лица,     форма     организации;     для

                                 представителей     заявителя   -  данные

                                 документа,   подтверждающего  полномочия

                                 представителя)

                                 ________________________________________

                                 (адрес  регистрации, для юридических лиц

                                 - фактический     адрес    осуществления

                                 деятельности)

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон

                              Заявление

   о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

1. Наименование и организационно-правовая форма заявителя (для физических

лиц - Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

2. Местонахождение ______________________________________________________

3. Юридический адрес ____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации _______________________________

5. Руководитель _________________________________________________________

6. Исполнитель _______________________ тел./факс. _______________________

7. Адрес установки рекламной конструкции ________________________________

8. Место (вид установки, крепления) установки рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

        (отдельно стоящая, фасад здания, световая опора и т.п.)

9. Тип рекламной конструкции ____________________________________________

10. Собственник (здания, сооружения) ____________________________________

11. Количество сторон рекламной конструкции _____________________________

12. Параметры рекламной конструкции (в м): высота ________ ширина _______

площадь ________________________ (в кв. м)

13. Используемые материалы ______________________________________________

14. Наличие освещенности (источники), световой режим работы

_________________________________________________________________________

15. Организация-изготовитель рекламной конструкции:

Организация _____________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

Адрес, телефон: _________________________________________________________

16. Производитель работ по монтажу рекламной конструкции:

Организация _____________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

Свидетельство ___________________________________________________________

Адрес, телефон __________________________________________________________

17. Срок эксплуатации рекламной конструкции _____________________________

Приложение: документы, в соответствии с п. 2.6 настоящего регламента.

"__" _________ 20__ г.         Подпись заявителя:________________________

     М.П.