Приложение N 1. Форма заявления о выдаче дубликата договора аренды земли, договора безвозмездного срочного пользования земельным участком, договора безвозмездного пользования земельным участком, соглашения о праве ограниченного пользования земельным участком, соглашения об установлении сервитута на земельный участок, находящийся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 1
к Регламенту

                         Форма заявления

            о выдаче дубликата договора аренды земли,

договора безвозмездного срочного пользования земельным участком,

    договора безвозмездного пользования земельным участком,

соглашения о праве ограниченного пользования земельным участком,

   соглашения об установлении сервитута на земельный участок,

  находящийся в государственной или муниципальной собственности

                           Комитет имущественных  отношений

                           города Мурманска

                           от <1>______________________________,

                           фамилия, имя и (при наличии) отчество

                           место жительства: ___________________

                           ____________________________________,

                            (индекс, страна/республика, край,

                            Область, населенный пункт, улица,

                                  дом, корпус, квартира)

                           реквизиты документа, удостоверяющего

                           личность гражданина: ________________

                                          наименование документа

                           серия _________номер ________________

                           выдан "_____" ______________ ___ года

                           ____________________________________.

                                      (кем выдан)

                           от <2> _____________________________,

                                 наименование юридического лица

                           место нахождения юридического лица:

                           _____________________________________

                           ____________________________________,

                           государственный регистрационный номер

                           записи о государственной регистрации

                           юридического лица в едином

                           государственном реестре юридических

                           лиц _____________________________<3>,

                           идентификационный номер

                           налогоплательщика _______________<3>.

      Заявление о выдаче дубликата договора аренды земли,

договора безвозмездного срочного пользования земельным участком,

     договора безвозмездного пользования земельным участком,

соглашения о праве ограниченного пользования земельным участком,

   соглашения об установлении сервитута на земельный участок,

  находящийся в государственной или муниципальной собственности

   Прошу изготовить и выдать дубликат __________________________

________________________________________________________________

     (указываются реквизиты документа, предмет документа)

в связи с утратой подлинника (может быть указана иная причина).

   Дубликат   документа   либо   мотивированный   отказ   в  его

предоставлении   прошу    выдать    лично/направить   по   почте

(нужное подчеркнуть).

   Подтверждаю достоверность представленной информации.

   Я предупрежден (а) об ответственности за представление ложных

или  неполных  сведений.   Настоящим  во  исполнение  требований

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ   "О  персональных

данных"  даем (даю) свое согласие администрации города Мурманска

и ее  структурным  подразделениям на обработку моих персональных

данных,  указанных  в  заявлении.  С персональными данными может

производиться    автоматизированная    и    неавтоматизированная

обработка.  Настоящее согласие выдано  без ограничения срока его

действия.  Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в

администрацию  города  Мурманска  заявление в простой письменной

форме.<1>

   Приложение: _________________________________________________

____________ ___________________ _______________________________

   (дата)        (подпись)            (расшифровка подписи)

   <1> для граждан

   <2> для юридических лиц

   <3>графа не заполняется, если Заявителем является иностранное

юридическое лицо