Приложение N 1. Заявление на включение в Регистр региональных льготников

Приложение N 1
к Порядку(с изменениями от 26 февраля 2016 г.,

15 июня 2017 г.)

                                    Руководителю (главному врачу) МО

                                    ________________________________

                                    от _____________________________

                                    ________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                    Паспортные данные: _____________

                                    ________________________________

                                             (серия, номер)

                                    ________________________________

                                        (кем и когда выдан паспорт)

                                    ________________________________

                                     контактный телефон, с указанием

                                       кода города (оператора связи)

                                    Проживающего (ей) по адресу: ___

                                    ________________________________

                                    ________________________________

Заявление
на включение в Регистр региональных льготников

    Прошу включить _________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество полностью)

в  регистр  региональных  льготников,  имеющих  право  на  получение

лекарственных препаратов, медицинских изделий  и  специализированных

продуктов лечебного питания за счет средств  областного  бюджета  на

основании __________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________

                          (число, месяц, год рождения)

Адрес регистрации: _________________________________________________

____________________________________________________________________

СНИЛС: _____________________________________________________________

Документ (паспорт, свидетельство о рождении): ______________________

____________________________________________________________________

                   (наименование, серия, N документа)

"___" _________ 20___ г.                      ______________________

                                                (подпись заявителя)

Подпись представителя ______________________________________________

____________________________________________________________________

        (указать документ, подтверждающий полномочия представителя

                 гражданина в установленном законом порядке)

"____" __________ 20___ г.

Заявление принял, документы проверил _______________________________

                                (подпись, расшифровка подписи, дата)

Заявление и прилагаемые документы проверил,  согласовываю  включение

гражданина в регистр региональных льготников _______________________

                                (подпись, расшифровка подписи, дата)

Ввел сведения в Регистр региональных льготников ____________________

                                (подпись, расшифровка подписи, дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отрыва)

Заявление на включение в Регистр региональных льготников принял ____

____________________________________________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи, дата)