Приложение N 3. Заявление / Дополнительная заявка медицинской организации на рассмотрение назначения жизненно необходимых лекарственных препаратов (ЛП), медицинских изделий (МИ) и специализированных продуктов лечебного питания (СПЛП), не входящих в льготные перечни, утвержденные федеральными и региональными нормативными правовыми актами, не входящих в утвержденную заявку медицинской организации (СЗ) и по торговым наименованиям (ТРН) и/или при изменении схем лечения (увеличении разовых и суточных доз).

Приложение N 3
к Порядку
(с изменениями от 12 декабря 2013 г.,
26 февраля 2016 г., 15 июня 2017 г.)

Заявление / Дополнительная заявка
(нужное подчеркнуть)
медицинской организации на рассмотрение назначения жизненно необходимых лекарственных препаратов (ЛП), медицинских изделий (МИ) и специализированных продуктов лечебного питания (СПЛП), не входящих в льготные перечни, утвержденные федеральными и региональными нормативными правовыми актами, не входящих в утвержденную заявку медицинской организации (СЗ) и по торговым наименованиям (ТРН) и/или при изменении схем лечения (увеличении разовых и суточных доз).

    /------------\

    |  ШТАМП МО  |

    \------------/

Наименование МО _________________________________ код МО

Фамилия, имя, отчество пациента

____________________________________________________________________ __________

Место жительства пациента (город, район)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Дата рождения пациента	N страхового полиса	СНИЛС	Код категории льготы

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

II. Обоснование назначения ЛП, МИ, СПЛП

ЛП (МНН) / ИМН / СПЛП ________________________________________________________

форма выпуска, ед. изм. ________________________________________________________

Код МКБ _____________________

Клинический диагноз (основной, сопутствующие заболевания, осложнения):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Цель назначения (нужное подчеркнуть): базисная, небазисная терапия,

Ф.И.О., специальность врача, рекомендовавшего и/или назначившего ЛП/МИ/СПЛП

____________________________________________________________________ __________

ДЛЯ ЛП - наличие в актуальном перечне лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций

____________________________________________________________________ __________

ДЛЯ ЛП - наличие в актуальном перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

____________________________________________________________________ __________

Наличие в стандартах медицинской помощи на амбулаторном этапе лечения

___________________________________ (указать приказ Минздрава РФ)

Соответствие показаний к применению ЛП диагнозу ________________________________

и наличие/отсутствие противопоказаний по возрасту ________________________________

Ранее назначались ЛП:

Название ЛП из Перечня	Дата назначения	Суточная доза	Продолжительность курса лечения (дни)	Проявления (подробная запись)
				неэффективности	непереносимости

Принимаются в настоящее время:

Название ЛП из Перечня	Дата назначения	Суточная доза	Продолжительность курса лечения (дни)

Дата последней консультации главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Мурманской области (Ф.И.О.) ______________________________ .

III. Данные по расчету потребности в ЛП / МИ / СПЛП

	Медицинская организация	К проекту решения Комиссии
Наименование ЛП (МНН)/ МИ/СПЛП
Форма выпуска, ед. изм. <*>
Путь введения
Разовая доза (ед. изм.)
Суточная доза (ед. изм.)
Месячная доза (ед. изм.)
Курсовая доза (ед. изм., упаковка)
Длительность курса (дни)
Примерная средняя стоимость курса лечения на 1 месяц на фармрынке Мурманской области (руб.)
Даты разрешения: от ________ до ______________

_________________

<*> табл., др., амп., мл и др.

Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________

Ф.И.О. зав. поликлиническим отделением (поликлиникой) ________________________

Дата и N решения ВК

Контактный телефон в МО

МП МО

Электронная почта

Наименование ТО __________________________________________________________

Ф.И.О. эксперта ТО _________________________________________________________