Приложение N 4. Протокол

Приложение N 4
к Порядку(с изменениями от 12 декабря 2013 г.,
от 26 февраля 2016 г., 15 июня 2017 г.)

Утверждаю:

Министр здравоохранения

Мурманской области

_____________ Перетрухин В.Г.

от ___________ 20___ г.

Протокол
N ____ от ______ 2017 г.

Состав комиссии
Председатель Комиссии:	Перетрухин В.Г.
Заместитель председателя Комиссии:	Ушакова Л.Г.
Члены Комиссии:	Елизарова О.Н., Моколене Н.Б., Яременко И.В., Гуска А.А., Попова Л.П., Колосова О.Л., Литвинова А.В., Пашковский М.М., Долинина В.В., Петухова Н.М., Бахтин Д.П., приглашенные главные внештатные специалисты
Секретарь Комиссии:
	Повестка дня:

1. Рассмотрение поступивших заявлений

N п/п	ФИО, N страхового полиса, N СНИЛС	Код категории льготы	Наименование учреждения 30, код учреждения 30	Наименование ЛП (MHH)	Торговое наименование ЛС, указанное в заявлении	Доза и форма выпуска	Курсовая доза		Количество суточных доз в упаковке	Количество упаковок на весь курс / год*	Даты согласования
							На 1 месяц лечения	На курс лечения / год			От	До
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

2. Решение комиссии: _______________________________________________

___________________________________________________________________