Приложение 3. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Информация об изменениях:

Законом Мурманской области от 27 мая 2013 г. N 1614-01-ЗМО настоящий Закон дополнен приложением 3

Приложение 3
к Закону Мурманской области
"Об избирательных комиссиях
в Мурманской области"

        Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации

        на его назначение членом участковой избирательной комиссии

    с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых

              комиссий, на обработку его персональных данных

          В _____________________________________________________________

     (наименование территориальной избирательной комиссии,  избирательной

   комиссии муниципального образования, на  которую  возложены полномочия

                   территориальной избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации _____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                  (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной    комиссии,    зачисления

в резерв составов участковых избирательных комиссий.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю    согласие  на предложение моей кандидатуры для назначения членом

участковой     избирательной    комиссии    с    правом  решающего голоса

избирательного участка N ________.

                                      ______________________ ____________

                                            (подпись)           (дата)

     Даю    свое    согласие на зачисление моей кандидатуры   в    резерв

составов     участковых    избирательных     комиссий      избирательного

(избирательных) участка (участков) N ____________________ территориальной

(территориальных) избирательной   (избирательных)   комиссии   (комиссий)

_____________________.

                                      ______________________ ____________

                                            (подпись)           (дата)

     В  соответствии     со      статьей 9     Федерального  закона    "О

персональных      данных"    и    в    целях  реализации законодательства

в  области избирательного права и    процесса  в     части  осуществления

избирательными     комиссиями    субъектов      Российской     Федерации,

территориальными избирательными комиссиями      своих    полномочий   при

внесении  предложения о назначении меня членом   участковой избирательной

комиссии, зачислении в резерв    составов     участковых    избирательных

комиссий  даю  согласие  избирательной комиссии

_______________________________________________________________________ и

_________________________________________________________________________

  (наименование территориальной   избирательной  комиссии,  избирательной

  комиссии  муниципального образования, на которую возложены полномочия

                  территориальной избирательной комиссии)

на    автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку    моих    персональных  данных, а именно совершение  действий,

предусмотренных    пунктом 3    части  первой    статьи 3    Федерального

закона "О персональных данных".

     Настоящее    согласие    действует со дня его подписания до дня

отзыва в письменной форме.

                                      ______________________ ____________

                                            (подпись)           (дата)

     С    положениями    Федерального   закона   "Об   основных гарантиях

избирательных    прав    и    права   на    участие в референдуме граждан

Российской Федерации", Закона Мурманской области     "Об    избирательных

комиссиях в Мурманской  области", регулирующими    деятельность    членов

избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю, что я не подпадаю    под ограничения,     установленные

пунктом 1 статьи 29     Федерального  закона    "Об основных    гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме  граждан   Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата    рождения _______ _______ _____, место рождения _________________,

                 (число) (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

________________________________________________________________________,

      (паспорт    (серия    и    номер,  дата  выдачи)  или документ,

                       заменяющий паспорт гражданина)

место работы ___________________________________________________________,

     (наименование    основного  места работы или службы, должность,

                              при их отсутствии -

________________________________________________________________________,

   род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

образование _____________________________________________________________

    (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с

 документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства _________________________________________________

                                  (почтовый индекс, наименование субъекта

                                             Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

             (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

______________________ ____________________

(подпись) (дата)

Об  изменениях  в  указанных  мною  сведениях  о  себе обязуюсь

уведомлять.

                                      ______________________ ____________

                                            (подпись)           (дата)