Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Законом Мурманской области от 27 мая 2013 г. N 1614-01-ЗМО настоящий Закон дополнен приложением 3
Приложение 3
к Закону Мурманской области
"Об избирательных комиссиях
в Мурманской области"
Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации
на его назначение членом участковой избирательной комиссии
с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых
комиссий, на обработку его персональных данных
В _____________________________________________________________
(наименование территориальной избирательной комиссии, избирательной
комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия
территориальной избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного ___________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления
в резерв составов участковых избирательных комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом
участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса
избирательного участка N ________.
______________________ ____________
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв
составов участковых избирательных комиссий избирательного
(избирательных) участка (участков) N ____________________ территориальной
(территориальных) избирательной (избирательных) комиссии (комиссий)
_____________________.
______________________ ____________
(подпись) (дата)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О
персональных данных" и в целях реализации законодательства
в области избирательного права и процесса в части осуществления
избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации,
территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при
внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной
комиссии, зачислении в резерв составов участковых избирательных
комиссий даю согласие избирательной комиссии
_______________________________________________________________________ и
_________________________________________________________________________
(наименование территориальной избирательной комиссии, избирательной
комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия
территориальной избирательной комиссии)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального
закона "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня
отзыва в письменной форме.
______________________ ____________
(подпись) (дата)
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации", Закона Мурманской области "Об избирательных
комиссиях в Мурманской области", регулирующими деятельность членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____, место рождения _________________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________
________________________________________________________________________,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
место работы ___________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии -
________________________________________________________________________,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях _______________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
образование _____________________________________________________________
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с
документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________
адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ________________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
______________________ ____________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь
уведомлять.
______________________ ____________
(подпись) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.