Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной помощи в виде продовольственного набора

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление социальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации", утвержденному постановлением администрации ЗАТО г. Североморск от 17 марта 2016 г. N 237

Главе администрации ЗАТО г. Североморск

от ____________

проживающего (ей) по адресу: _______

______________

телефон ______________

паспорт: серия __________ N _____

когда выдан: __________ кем выдан ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить социальную помощь в виде продовольственного набора.

Нахожусь в трудной жизненной ситуации в связи с _______

______________

______________

______________

______________

______________

______________

______________

Состав семьи _________

_____________

____________

(Ф.И.О. год рождения, степень родства)

Доход семьи _________________

_________________

_________________

(зарплата, пенсия, социальные пособия. Выплаты и др.)

Денежные средства прошу перечислить в ОСБ N 8627/ _________________

на мой лицевой счет N _________________

К заявлению прилагаю:

1. _________________

2. _________________

3. _________________

4. _________________

5. _________________

__________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (а) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

Дата ______ Подпись заявителя ________

Заявление зарегистрировано "__" ________ 20 __ г.