Приложение. Заявление об определении экономически обоснованного тарифа

Приложение
к Регламенту

Председателю Комитета по тарифному       

регулированию Мурманской области          

от ___________________________________

(организационно - правовая форма     

и наименование перевозчика, Ф.И.О.  

индивидуального предпринимателя)   

ОГРН ____________________________________

(дата присвоения, кем)              

ИНН/КПП _________________________________

Почтовый адрес ___________________________

Адрес фактического                                           

местонахождения __________________________

Контактные телефоны и факс ________________

Адрес электронной почты ___________________

Официальный сайт _________________________

Заявление
об определении экономически обоснованного тарифа

______________________________________________________________________________________                                             (полное наименование перевозчика) в лице _______________________________________________________________________________,                                                       (должность, Ф.И.О. полностью)

действующего от имени перевозчика:

- без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени организации без доверенности);

- на основании доверенности от "___" _______________ ______ г. N ___________;

                                                      (наименование и реквизиты доверенности)

- по иным основаниям,

просит определить экономически обоснованный тариф на (указывается наименование услуги) на _________ год в размере (указывается размер тарифа и единица измерения).

К заявлению прилагается пояснительная записка и обосновывающие материалы на _________ листах согласно описи (прилагается).

Руководитель перевозчика

или его доверенное лицо: __________________          _______________         _____________________

                                              (должность)                        (подпись)                           (Ф.И.О.)

М.П. ____________________

           (для организаций)