Приложение N 1. Анкета кандидата на стипендию (премию) администрации г. Полярные Зори

Приложение N 1
к положению

Анкета
кандидата на стипендию (премию) администрации г. Полярные Зори

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2. Место обучения ______________________________________________________________________________________                              (точное наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс) ______________________________________________________________________________________ 3. Дата, год рождения ______________________________________________________________________________________ 4. Данные паспорта (св-ва о рождении) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________                                        (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи) 5. Образование ______________________________________________________________________________________                                                                     (класс) 6. Преподаватель (тренер) ______________________________________________________________________________________                   (Ф.И.О. полностью, почетное звание, место работы, должность, телефон) 7. Домашний адрес и телефон кандидата ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Сведения о творческих достижениях, участие в региональных, всероссийских, международных конкурсах, выставках, соревнованиях и др. за _____________ учебный год.

Дата	Наименование регионального, всероссийского, международного конкурса, выставки, конференции, турнира и др.	Место проведения	Награды (призовое место, диплом лауреата и др.)

9. Творческая характеристика лауреата ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Кандидатура рекомендована _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

  (наименование образовательного учреждения, общественного объединения, дата и N протокола)

для присуждения премии		администрации г. Полярные Зори
для назначения стипендии		администрации г. Полярные Зори

Руководитель образовательного учреждения _______________________________________________ ______________________________________________________________________________________ __________________                                                                    ___________________________        (подпись)                                                                                     (фамилия и инициалы) М.П.                                                                                            "___" ____________ 20 ___ г. "Согласовано" ______________________________________________________________________________________  (Должность руководителя соответствующего органа управления администрации г. Полярные Зори) __________________                                                                    ___________________________        (подпись)                                                                                     (фамилия и инициалы) М.П.                                                                                            "___" ____________ 20 ___ г.