Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Мурманска
от 5 апреля 2016 г. N 866

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения в случаях выдачи
доверенности от имени подопечного"

Согласие
на обработку персональных данных

      Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина)

______________________________ серия _______ N ____________ выдан ________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

Зарегистрированный (-ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________,

Проживающий (-ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________,

даю  согласие  отделу  опеки  и  попечительства  комитета  по  образованию

администрации   города   Мурманска   на  использование  и  обработку  моих

персональных   данных,   содержащихся   в  документе,  удостоверяющем  мою

личность, необходимых для получения гражданами (-кой, -ином)

__________________________________________________________________________

          (указывается фамилия. имя, отчество Заявителя (-ей)

государственной услуги "Выдача разрешения в случаях выдачи доверенности от

имени подопечного".

"____"_______ 20_____ г.                                __________________

                                                            (подпись)