Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку назначения, выплаты и
финансирования пенсии за выслугу
лет муниципальным служащим

	(наименование должности, инициалы, фамилия
	руководителя органа местного самоуправления)
	(должность заявителя на день увольнения)
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	(домашний адрес)
	(телефон)

Заявление

В соответствии с законом Мурманской области "О муниципальной службе в Мурманской области" прошу назначить (возобновить, приостановить) мне, замещавшему(ей) должность муниципальной службы

____________________________________________________________________

пенсию за выслугу лет (нужное подчеркнуть).

    Страховую пенсию _______________________________________________

                              (вид пенсии)

получаю в __________________________________________________________

    (наименование органа, осуществляющего выплату страховой пенсии)

При замещении должности муниципальной или государственной гражданской службы вновь либо при назначении мне иной пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания (материального обеспечения, доплаты) по другому основанию или от другого ведомства, а также о других обстоятельствах, влияющих на выплату пенсии, обязуюсь в течение пяти календарных дней сообщить об этом органу местного самоуправления, назначившему пенсию за выслугу лет.

    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ______________________

                                              (наименование банка)

N __________________ на мой текущий счет N _______________________ .

"__" ___________ 20__ г.                  __________________________

                                          (подпись заявителя Ф.И.О.)

    Я, ___________________________________________________________ ,

                          (фамилия, имя, отчество)

согласна (ен) на обработку моих персональных данных в целях предоставления пенсии за выслугу лет, предусмотренной Законом Мурманской области "О муниципальной службе в Мурманской области". Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

дата  ____________________ подпись заявителя  ______________________

Заявление зарегистрировано:
"___" __________ 20___ года	(подпись, фамилия, имя, отчество
Место для печати
	и должность работника, уполномоченного
	регистрировать заявление)