Приложение N 14. Бланк заявления

Приложение N 14к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение (изменение,
расторжение) договоров социального найма жилых
помещений, договоров найма специализированных
жилых помещений, утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 20 июля 2016 г. N 931

Бланк заявления

                                  В Комитет имущественных отношений

                                  администрации ЗАТО г. Североморск

                                  от ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  зарегистрированного (ой) по месту

                                  жительства по адресу: ________________

                                  ______________________________________

                                  контактный телефон ___________________

Заявление

     Я _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

         (данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

                     серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в связи с ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

             (кратко указать причину необходимости передачи)

В целях исполнения требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Комитету имущественных отношений, администрации ЗАТО г. Североморск и МКУ "Муниципальное имущество" на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, уничтожение. Настоящие согласие дается мною с целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам, а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг в моих интересах. Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, пол, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, а также адрес моей регистрации по месту жительства (пребывания), информация о жилых помещениях, принадлежащих мне на праве собственности, по договору найма и другие данные, позволяющие меня идентифицировать, ставшие известными Комитету имущественных отношений администрации ЗАТО г. Североморск и МКУ "Муниципальное имущество" .

"___"____________ 20___ г.     _________________    ____________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)