Приложение N 1. Заявление о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к правилам
производства земляных работ
на территории муниципального
образования город Мурманск

Председателю комитета градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска от ____________________________________ (для физических лиц: Ф.И.О., наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи, адрес места регистрации, тел., для юридических лиц: наименование юридического лица, должность, Ф.И.О. полностью руководителя ИНН, ОГРН, юридический адрес, тел.) ______________________________________ действующего от имени ______________________________________ (Ф.И.О. или наименование заявителя) на основании ______________________________________ (указываются данные документа, подтверждающего полномочия представителя) ______________________________________ зарегистрирован по адресу: ______________________________________ контактный телефон:

Заявление

Прошу продлить разрешение на осуществление земляных работ;

                                                                     (ненужное зачеркнуть)

аварийных земляных работ от ______________ N ___________

                                           (дата)               (номер)

Срок осуществления работ: по "____" __________ 20___ г.

Срок восстановления благоустройства до: "____" __________ 20___ г.

Я, _________________________________________________ , принимаю на себя ответственность за

                                   (Ф.И.О.)

достоверность указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему документам сведений.

Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах, в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных, с использованием средств автоматизации или без использования таковых, в целях получения разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства.

ЗАКАЗЧИК (ЗАСТРОЙЩИК)________       ___________      ________________

(должность руководителя заявителя)           (подпись)                (Ф.И.О.)

"____" ____________ 20___ г.

М.П.