Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Учёт граждан Российской Федерации, желающих
принять ребенка (детей) на воспитание в свою
семью, предоставление гражданам информации
о детях, оставшихся без попечения родителей,
состоящих на учёте в органе опеки и попечительства,
оказание содействия гражданам в подборе ребенка,
оставшегося без попечения родителей, для передачи его
на воспитание в семью граждан"

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином) Сведения о гражданине (на дату заполнения) ______________________________________________________________________________________                                               (фамилия, имя, отчество (при наличии) Пол ____________ Дата рождения ________________________________________________________                                                                                    (число, месяц, год рождения) Место рождения _______________________________________________________________________                                                      (республика, край, область, населенный пункт) Гражданство __________________________________________________________________________ Семейное положение ___________________________________________________________________ Адрес (по месту постоянной регистрации) __________________________________________________                                                                                       (с указанием почтового индекса) Адрес (по месту жительства) _____________________________________________________________                                                                         (с указанием почтового индекса) Номер контактного телефона (факса) ______________________________________________________                                                                                 (с указанием междугородного кода) Адрес электронной почты при наличии _____________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________                                                                                            (вид документа) Серия ___________________________ номер _______________________________________________ ______________________________________________________________________________________                                                               (кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________                                                              (наименование органа) Дата ______________________________ номер ____________________________________________; количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ________________________ Информация о ребенке (детях), которого (- ых) гражданин желал бы принять в семью Пол __________________ Возраст от ____________ до ____________ лет Состояние здоровья ____________________________________________________________________ Внешность: цвет глаз ______________________________ цвет волос ___________________________ Иные пожелания _______________________________________________________________________ Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью: ______________________________________________________________________________________ "___" ____________ 2 _____ г.                                                                подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно)

______________________________________________________________________________________                                                                   (номер анкеты) Дата постановки на учет _________________________________________________________________                                                                                    (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине

______________________________________________________________________________________

Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

______________________________________________________________________________________ Дата выдачи направления _______________________________________________________________ Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа _____________________________________________________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)

______________________________________________________________________________________       (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор) ______________________________________________________________________________________ "___" _____________ 2___ г. N ___________ (дата вынесения решения) Причина прекращения учета сведений о гражданине _________________________________________ Дата прекращения учета: "___" _____________ 20 __ г.

_________________________

Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность;

В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка;

При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований;

Заполняется только в электронном виде;

Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.