Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                          Заместителю главы администрации

                                 города Мурманска - начальнику управления

                             ____________________________________________

                                                 административного округа

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество Заявителя полностью)

                             ___________________________________________,

                             проживающего (ей) по адресу: г. Мурманск,

                             ___________________________________________,

                             паспорт: серия __________ номер ____________

                             выдан ______________________________________

                                             (кем и когда)

                             ____________________________________________

Заявление

     Прошу выдать мне разрешение  на  вступление  в  брак  до  достижения

совершеннолетия, родился(лась) _________________, для вступления в брак с

                                (дата рождения)

гражданином (гражданкой) ________________________________________________

                                  (ФИО, дата рождения)

в связи с тем,  что  имеются уважительные причины (особые обстоятельства)

_______________________________________________ подтвержденные документом

________________________________________________ прилагаемым к настоящему

заявлению*.

__________________   ____________________   _____________________________

     (дата)               (подпись)                     (ФИО)

     Законный представитель согласен на вступление в брак Заявителя:

_________________ паспорт _________________________________ _____________

    (ФИО)                 (серия, номер, когда и кем выдан)   (подпись)

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие администрации города

Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих  персональных

данных. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

Заявитель: ____________   ___________   _________________________________

              (дата)       (подпись)                   (ФИО)

Законный представитель Заявителя _______ ______________ _________________

                                  (дата)    (подпись)         (ФИО)

* При отсутствии документа, подтверждающего наличие уважительных причин (особых обстоятельств), в заявлении необходимо указать причины (обстоятельства), которые могут быть признаны Комиссией уважительными (особыми)