Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидий для возмещения части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку

                  На бланке организации/ИП

N __________                           Комитет по экономическому развитию

от "___" ______________ 20 _____ года  администрации города Мурманска,

(заполняется  специалистом комитета    183038, г. Мурманск, пр. Ленина,

по экономическому развитию             д. 87,

администрации города Мурманска         т. 45-94-75

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидий для возмещения части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства

________________________________________________________________________,

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

                              полностью)

в дальнейшем именуемый "участник отбора", в соответствии с установленными

Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и  среднего

предпринимательства в Российской Федерации" требованиями в лице

_________________________________________________________________________

 (наименование должности руководителя организации, Ф.И.О руководителя/ИП

                           в родительном падеже)

сообщает  о  намерении  участвовать  в   отборе   заявок     на условиях,

установленных  порядком  предоставления  субсидий  для  возмещения  части

затрат субъектам малого и среднего предпринимательства, и  претендует  на

получение финансовой поддержки в виде субсидии в размере:

_________________________________________________________________________

                     (сумма в руб., цифрами и прописью)

для возмещения части затрат на __________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование затрат)

                             Анкетные данные

Год начала предпринимательской деятельности
Место осуществления предпринимательской деятельности
Виды деятельности (коды ОКВЭД):
- основные
- фактически осуществляемые
Применяемая система налогообложения (общая, упрощенная, патентная)
ФИО генерального директора
ФИО главного бухгалтера
ФИО контактного лица
Контактный телефон
E-mail

     Настоящей заявкой подтверждаем, что _______________________________:

                                         (наименование участника отбора)

     - соответствует требованиям, установленным для участия в отборе;

     - не имеет неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,  сборов,

страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих    уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     -  не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату     в бюджет

муниципального образования город Мурманск субсидий, бюджетных инвестиций,

предоставленных  в  том  числе  в  соответствии  с  иными  муниципальными

правовыми  актами,  а   также   иной   просроченной   (неурегулированной)

задолженности по денежным обязательствам  перед  бюджетом  муниципального

образования город Мурманск;

     - участник  отбора  -  юридическое  лицо  не  находится  в  процессе

реорганизации (за  исключением  реорганизации  в  форме   присоединения к

юридическому лицу, являющемуся участником  отбора,  другого  юридического

лица), ликвидации, в отношении него  не  введена  процедура  банкротства,

деятельность   участника   отбора   не    приостановлена    в    порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации, а участник отбора

-  индивидуальный  предприниматель  не  прекратил  свою    деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя;

     -  не  является  получателем  аналогичной  поддержки*   из   средств

федерального, областного или местного бюджетов;

     - все отношения с наемными работниками оформлены и будут оформляться

в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;

     - размер минимальной заработной платы штатных  работников  участника

отбора на дату подачи заявки составляет _________________;

     - среднемесячная заработная плата на одного работника  (без  внешних

совместителей и без учета заработной платы руководителя) на  дату  подачи

заявки составляет _________________.

 Показатели деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства

Наименование показателя	Ед. изм.	Показатели за два года, предшествующих году подачи заявки
		20 ___	20 ___
Выручка/оборот от продажи товаров, работ, услуг	тыс. руб.
Финансовый результат (прибыль/убыток)**	тыс. руб.
Среднесписочная численность	чел.
Объем уплаченных налогов:	тыс. руб.
- налог на прибыль	тыс. руб.
- налог на добавленную стоимость	тыс. руб.
- единый налог на вмененный доход	тыс. руб.
- налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения	тыс. руб.
- налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
- налог на имущество	тыс. руб.
- земельный налог	тыс. руб.
- транспортный налог	тыс. руб.
- патент	тыс. руб.
- иное	тыс. руб.

* Аналогичная поддержка - поддержка, за счет которой субсидируются одни и те же затраты одного и того же субъекта МСП.

** В случае, если финансовым результатом указан убыток, необходимо в описании деятельности, предоставляемом участником отбора в соответствии с подпунктом 2.3.2.2 подпункта 2.3.2 пункта 2.3 раздела 2 настоящего Порядка, указать причины полученного убытка.

Наименование показателя	Ед. изм.	Показатели за два года, предшествующих году подачи заявки
		20 ___	20 ___
Объем уплаченных страховых взносов на:	тыс. руб.
- обязательное пенсионное страхование	тыс. руб.
- обязательное социальное страхование	тыс. руб.
- обязательное медицинское страхование	тыс. руб.

Настоящим гарантирую достоверность представленной информации, а также всех приложенных к настоящей заявке документов.

Даю согласие на обработку, уточнение, использование и включение информации, содержащейся в заявке, в базы данных.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации, содержащейся в заявке.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций).

Настоящим подтверждаю, что ознакомлен(а) и согласен(на) с условиями предоставления субсидии и требованиями, предъявляемыми к получателям субсидий.

_____________________________________  _________  _______________________

(наименование должности руководителя)  (подпись)           ФИО

Главный бухгалтер                      _________  _______________________

                                       (подпись)           ФИО

                                               МП (при наличии)

дата __________________