Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 декабря 2020 г. - Постановление Администрации г. Мурманска от 24 декабря 2020 г. N 3040

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Учёт граждан Российской Федерации, желающих
принять ребенка (детей) на воспитание в свою
семью, предоставление гражданам информации
о детях, оставшихся без попечения родителей,
состоящих на учёте в органе опеки и попечительства,
оказание содействия гражданам в подборе ребенка,
оставшегося без попечения родителей, для передачи его
на воспитание в семью граждан"

(с изменениями от 24 декабря 2020 г.)

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином) *(1)

Сведения о гражданине (на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол ___________ Дата рождения ___________________________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                        (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) _________________________________

                                         (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства) _____________________________________________

                                      (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                       (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                            (вид документа)

серия _____________________________ номер _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

Заключение о возможности быть  усыновителем  или  опекуном  (попечителем)

(заключение об условиях жизни  и  возможности  быть  усыновителем   - для

граждан  Российской  Федерации,  постоянно   проживающих   за   пределами

территории  Российской  Федерации,  иностранных   граждан   и   лиц   без

гражданства) подготовлено: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование органа)

дата ______________________________ номер ______________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью, ______

Информация  о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в

семью *(2)

Пол _______________ Возраст от __________ до ________________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз __________________ цвет волос ______________________

Иные пожелания __________________________________________________________

Регионы*(3), из которых гражданин желал бы принять ребенка  на воспитание

в свою семью: ___________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.                              подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно)*(4)

_________________________________________________________________________

                        (номер анкеты)*(5)

Дата постановки на учет _________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального)  банка  данных  о  детях,

оставшихся  без  попечения  родителей,  документировавшего   и